捋顺扣挤正骨法联合中药内服及熏洗治疗老年桡骨远端骨折的临床效果

谭 俊 何浩森 黄 勇

(广东省人民医院南海医院中医骨科，佛山市 528000，电子邮箱：119149284@qq.com)

桡骨远端骨折是指桡骨远端腕关节面3 cm处以内的骨折，其在全部急诊骨科中占比约为17%[1]。桡骨远端骨折不但会改变桡骨远端关节面角度，还会使位于桡骨背侧腱沟的肌腱发生扭曲，关节囊周围韧带可挫伤或撕裂，限制腕关节的收展、屈伸及环转运动，若早期复位不良将导致肌腱扭曲卡压、桡骨短缩畸形等，造成手指功能及腕关节功能障碍，对患者的日常生活与功能均有严重影响[2]。桡骨远端骨折多采用传统手法复位小夹板或石膏外固定，但值得注意的是单纯依靠常规手法复位或外固定在恢复患者手部关节及腕关节功能并不十分满意，故还应联合其他方法治疗[3-4]。本研究观察捋顺扣挤正骨手法联合中药内服及熏洗治疗老年桡骨远端骨折的有效性与安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年5月至2018年5月我院收治的150例老年桡骨远端骨折患者作为研究对象。纳入标准：(1)患者均经X线检查确诊为单纯桡骨远端骨折，并符合《中医病证诊断疗效标准》[5]《中医骨伤科学》[6]中桡骨远端骨折诊断标准；(2)年龄60～90岁；(3)骨折时间<3 d，均为闭合性骨折；(4)患者未合并其他骨折，且入院前未接受其他特殊治疗与处理。排除标准：(1)合并严重心血管疾病、内分泌疾病、精神障碍、认知障碍或重要血管神经损伤者；(2)就诊前在院外接受其他手法复位或其他治疗者。150例患者中，男性60例，女性90例；年龄60～89(72.14±8.57)岁；致伤原因：摔伤79例、交通伤46例、其他25例；骨折AO分型：A2型85例、A3型30例、C1型20例、C2型15例；骨折时间(1.45±0.21)d。根据随机数字表法将患者分为对照组与观察组，各75例，对照组男性32例，女性43例；年龄61～88(72.02±8.49)岁；致伤原因：摔伤40例、交通伤23例、其他12例；骨折AO分型：A2型43例、A3型14例、C1型10例、C2型8例；骨折时间(1.48±0.22)d。观察组男性28例，女性47例；年龄60～89(72.21±8.62)岁；致伤原因：摔伤39例、交通伤23例、其他13例；骨折AO分型：A2型42例、A3型16例、C1型10例、C2型7例；骨折时间(1.54±0.24)d。两组患者在性别、年龄、致伤原因、骨折时间、骨折类型等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，有可比性。所有患者及其家属对本次研究知情并签署知情同意书，本研究经本院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 对照组患者采用单纯捋顺扣挤正骨法治疗，观察组患者采用捋顺扣挤正骨法联合中药内服及中药熏洗治疗。

1.2.1 捋顺扣挤正骨法：(1)牵引：患者取仰卧位，必要时可给予局部麻醉，外展患肩90°，屈肘90°，前臂取中立位，治疗期间由两位助手辅助，一位助手将患肢前臂握住并向后牵引，另一位助手握住患者大小鱼际，对抗牵引，在可视的条件下充分牵引持续2～3 min，以纠正骨折端嵌插与重叠，恢复桡骨正常长度；(2)捋顺：在维持牵引下，自骨折近端向远端两手指掌交替沿着肌腱肌肉走行方向顺骨捋筋，叮嘱远端助手轻柔旋转患臂，以保证碎裂骨折块回纳于原位，同时纠正骨折断端移位；(3)扣挤：操作者双手指交叉于骨折处合抱，对向扣挤双手掌，挤紧、挤顺分离骨碎块，注意不可用力过大，以避免破坏骨折块周围骨膜以及骨块散开；然后在维持牵引下，叮嘱远端助手左右上下轻柔摇摆患腕，保证骨折断面吻合，保证腕关节面光滑平整；最后顺势掌屈尺偏患腕，促桡骨远端关节面尺偏角与掌倾角恢复；(4)若患者有骨折桡侧或背侧移位或掌侧成角则根据常规提按法或端挤法矫正；(5)待骨折移位完全被矫正后，操作者仍使用顺骨捋筋法疏理肌腱韧带；(6)固定：手法复位结束后，使用自制伤科黄水湿敷患处并进行常规夹板固定，颈肩腕带悬吊，保持患臂旋后15°位或中立位，手腕掌屈尺偏位，并进行功能锻炼。

1.2.2 中药内服：骨折早期(1～3周)治以活血化瘀、消肿止痛，方选桃红四物汤加减，方药组成：桃仁10 g、红花10 g、当归12 g、川芎10 g、赤芍10 g、地黄12 g、赤芍12 g、桑枝15 g、延胡索10 g、甘草5 g，水煎服，每日1剂。骨折中后期(4～8周)治以活血通络、壮筋健骨，方选壮筋续骨汤加减，方药组成：当归15 g、川芎10 g、熟地15 g、杜仲10 g、续断10 g、骨碎补10 g、黄芪30 g、桑枝15 g、菟丝子15 g、党参15 g、甘草5 g，水煎服，每日1剂。

1.2.3 中药熏洗：复查X线片提示骨折愈合后，予拆除夹板固定，采用洗舒筋汤进行局部中药熏洗，方剂组成：桂枝、乳香、柴胡、防风、芍药、当归、没药、红花、三棱、莪术、续断、花椒各15 g，羌活、伸筋草、透骨草、海桐皮各30 g，加入3 000 mL水中浸泡20 min后煎煮，煮沸30 min后加入陈醋30 mL，将药液置于患处下方，先使用热气熏蒸局部关节，以皮肤稍稍通红为宜，注意熏蒸期间避免烫伤皮肤；在熏蒸期间患者主动对腕关节进行掌屈、背伸，并进行前臂旋前旋后活动，约5 min；操作者使用弹拨手法弹拨受累关节周围组织，约3 min；之后操作者对握患肢手掌，实施静力性持续对抗牵引，1 min后在持续牵引力下对患者开展旋前旋后活动，约3 min；然后操作者以恒定的外力帮助患者患肢进行掌屈活动，此时采用疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scales，VAS)评分[7]评估患者疼痛感，并根据患者的耐受程度实施关节活动锻炼，约3 min。待药液温度下降转至温热后，使用药液泡洗患肢，在患肢泡洗期间，由患者主动进行前臂旋前旋后活动及腕关节屈伸活动，约10 min；熏洗治疗结束后，下垂患肢并抖动，约10 min，治疗结束。熏洗治疗期间应注意把握局部皮肤温度，避免皮肤烫伤；避免暴力，引发再次骨折。熏洗治疗1次/d，连续实施7d为1个疗程，连续治疗4个疗程，前2个疗程需康复师辅助进行，后2个疗程由患者自行熏洗。

1.3 观察指标 (1)治疗情况：比较两组患者疼痛缓解时间、患处肿痛消失时间及骨折愈合时间。VAS评分<5分视为疼痛缓解；患处肿痛消失时间为腕关节及手部肿胀消退且VAS评分<3分；骨折愈合标准：骨折端无压痛，无纵向叩击痛、局部无异常活动，X片可见骨折线模糊，有骨痂通过骨折线。(2)腕关节活动度：分别于治疗前、治疗结束(对照组为拆除夹板固定4周后，观察组为中药熏洗4周后)时，采用关节角度测量仪测量患者腕关节活动度，包括掌屈、背伸、桡偏、尺偏。(3)腕关节功能：治疗结束(对照组拆除固定4周后，观察组熏洗4周后)时，采用Dienst腕关节评分量表[8]评估两组患者腕关节功能改善情况。优：患者无疼痛，活动不受限，功能无受限，握力同健侧，活动减少<15°；良：患者偶有疼痛，剧烈活动后受限，功能接近正常，握力接近正常，活动减少15°～30°；可：患者经常感到疼痛，工作轻度受限，功能受限，握力较健侧减弱，活动减少30°～50°；差：持续性疼痛，正常劳动受限，功能明显受限，握力明显减弱，活动减少>50°。腕关节功能优良率=(优+良)例数/总例数×100%。(4)不良反应：比较两组患者治疗期间相关不良反应发生情况，如皮肤过敏瘙痒等。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验，计数资料以例数或百分比表示，比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。以P<0.05表示差异统计学有意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗情况比较 观察组疼痛缓解时间、患处肿痛消失时间及骨折愈合时间均短于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗情况比较(x±s，d)

2.2 两组患者治疗前后腕关节活动度比较 治疗前，两组患者掌屈、背伸、桡偏、尺偏腕关节活动度比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗结束时，两组患者掌屈、背伸、桡偏、尺偏等腕关节活动度均大于治疗前，且观察组均优于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后腕关节活动度比较(x±s，°)

组别n桡偏治疗前治疗后t值P值尺偏治疗前治疗后t值P值对照组755.51±1.2817.12±3.2129.095<0.00112.09±4.0520.14±4.5111.501<0.001观察组755.65±1.4119.54±3.3732.929<0.00111.97±4.1124.23±4.6917.026<0.001 t值0.637 4.5030.180 5.444P值0.525<0.0010.857<0.001

2.3 两组患者腕关节功能比较 治疗结束时，观察组腕关节功能优于对照组，优良率高于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗结束时腕关节功能比较[ n(%)]

2.4 两组患者不良反应比较 治疗期间，观察组出现2例皮肤瘙痒，未经特殊处理可自行消失，不良反应发生率为2.67%(2/75)；对照组治疗期间无不良反应发生。两组患者治疗期间不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.507，P=0.155)。

3 讨 论

桡骨远端骨折是临床上常见的上肢骨折，以老年人多见。老年人群因骨量丢失，骨质脆性增加，一旦发生意外导致手背或手掌先着地，外力沿手部向上传至桡骨远端后，极易发生骨折[9]。老年患者因生活要求不高且常伴内科疾病，故常要求保守治疗，多数手法复位固定效果满意[10]。但随着现代医学技术的发展，在桡骨远端骨折的治疗可在手法复位固定基础上联合施以中药内服外用，在保证治疗的安全性的前提下提高复位固定效果[11]。

祖国医学将桡骨远端骨折称为“折腕”，根据骨折后患者存在的关节僵硬等表现，认为其是经脉不通、气滞血瘀、瘀血久积导致的关节活动不利，不利日久后气血无法濡养筋脉肌肉，导致不荣或不通从而致痛，故在治疗时应遵循通络止痛、舒经活血的原则[12]。本研究将中医正骨、中药内服及中药外治相结合，结果显示，观察组疼痛缓解时间、患处肿痛消失时间及骨折愈合时间均短于对照组，观察组治疗后腕关节活动度及腕关节功能优良率均高于对照组(均P<0.05)，且治疗期间两组患者不良反应发生率比较无统计学差异(P>0.05)，提示捋顺扣挤正骨法联合中药内服与熏洗治疗老年桡骨远端骨折疗效确切，可明显地改善患者腕关节活动度及功能，且安全可靠。桡骨远端骨折常规使用成角折顶或牵抖手法，但对于老年患者而言，因其骨折多为粉碎型，使用常规手法可能会加重副损伤，易造成断端骨质粉碎，丧失原有的稳定性[13]。故本研究给予患者捋顺扣挤正骨手法，该手法充分利用软组织在骨折中的铰链作用，开展捋顺、扣挤等正骨复位手段，既能保护骨折周围软组织与骨膜，又可治疗骨折。此外，捋顺手法轻柔，患者治疗期间不会承受较大痛苦，理筋与正骨相结合，达到筋柔骨正、骨正筋柔之效，与现代医学倡导的生物接骨术理念相吻合[14]。本研究中，观察组患者早期中药内服所用桃红四物汤具有活血、行气、祛瘀之功效，有利于骨折早期愈合[15]；而骨折中晚期所用的复方壮筋续骨汤对骨折愈合有良好的作用，其能明显促进骨折的愈合，缩短骨折愈合时间[16]。

中药熏洗疗法因价格低廉、疗效确切一直沿用至今，该疗法不仅具有热效应之效，还能通过弥散的蒸汽使关节周围温度升高，加速局部血流，具有药力之效，在热力推动下扩张局部毛孔，并在患部浸泡时，将药液中有效成分经肌肤、毛孔等输入患处局部组织，形成体外微量给药的过程，保证药液直接作用在病变部位，更好、更快地发挥其药理机制，达到活血化瘀、舒筋通络之效，在热效应与药力的联合作用下，最终达到缓解局部疼痛、解除肌肉痉挛、松解关节粘连、改善腕关节功能的目的[17-18]。本研究所选方药为洗舒筋汤加减，方中透骨草、海桐皮、伸筋草、羌活、防风、桂枝、花椒可除湿止痛、通经活络、活血行滞；当归、续断、乳香、红花、没药可消肿止痛、活血祛瘀；莪术、三棱行气破血散结；没药、柴胡疏肝柔筋；同时加以陈醋作为引经药，可引诸药入肝经，起到散结活血、疏肝柔筋、通络止痛之效，利于缓解患者在实施功能锻炼时发生的肿胀、疼痛等不适；熏洗给药可使局部血管扩张，血流速度加快，胶原黏弹性减少，局部组织伸展性增加，故运动阻力随之减少，为关节功能锻炼创造良好的条件，促腕关节功能更好更快恢复[19-20]。

综上所述，捋顺扣挤正骨法联合中药内服及熏洗治疗老年桡骨远端骨折疗效确切，骨折愈合时间短，腕关节活动度与功能改善明显，且不良反应少，安全可靠，值得临床推广应用。