床旁超声监测胃残余量在机械通气老年脓毒症患者肠内营养中的应用▲

裴永菊 谢舒棠 席 芳 王 昊 张爱兰

(1 河南省人民医院呼吸重症科，郑州市 450000，电子邮箱：peiyongju@126.com；2 河南大学护理学院，开封市 475000)

脓毒症是由严重感染引发的全身炎性反应综合征，累及全身多个器官。肠内营养是脓毒症患者营养支持的首要手段，具有维持肠黏膜屏障功能及增强免疫功能的作用，可有效地减少内毒素的释放及细菌的转移，并对全身性炎症反应起到良好的调控作用[1]。但脓毒症机械通气患者常伴有吞咽功能及胃肠道功能障碍，同时镇静等药物的应用增加了患者发生腹胀、腹泻以及误吸等的风险[2]，影响肠内营养效果。胃残余量是危重症患者肠内营养阶段及疾病进展过程中监测其胃肠功能情况的重要指标。通过监控胃残余量，可以早期发现胃肠功能障碍，从而进行早期干预，保证肠内营养支持的安全。临床上常采用注射器抽吸法监测胃残余量，该方法简便易行，但影响因素较多，准确性较差[1]。近年来，采用床边超声检测胃残余量评价危重患者肠内营养的治疗效果得到广泛应用[2-3]。本研究探讨床旁超声监测胃残余量对机械通气老年脓毒症患者肠内营养治疗的指导意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月至2018年12月于我院呼吸重症监护室住院的脓毒症机械通气老年患者102例为研究对象。纳入标准：(1)年龄60周岁以上；(2)脓毒症诊断标准参照脓毒症3.0定义，即机体对感染的反应失调导致危及生命的器官功能不全[4]；(3)行气管插管接呼吸机辅助通气。排除标准：(1)胃肠手术后、消化道出血、严重肠梗阻、腹泻者；(2)有消化系统器质性病变、严重腹胀、超声无法显示胃窦影像者。按照入院时间将患者分为两组，单号入院为超声组，双号入院为对照组，各51例。超声组中男性32例，女性19例，年龄(70.24±7.52)岁，急性生理和慢性健康状况Ⅱ评分18.0～25.5(22.24±2.91)分；对照组中男性33例，女性18例，年龄(70.54±7.24)岁，急性生理和慢性健康状况Ⅱ评分17.5～24.0(21.56±2.45)分。两组的临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者或其家属对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 营养支持治疗：两组均行气管插管接呼吸机辅助通气，均常规留置同型号胃管(北京佰通公司，批号：20170718，型号：Link-02-3)，常规行腹部X线检查确定胃管位置，使用营养泵持续泵入肠内营养乳剂(华瑞制药有限公司，批号：29PA0247)，将肠内营养达标量设为 20 ～25 kcal/(kg·d)[5]。

1.2.2 超声组：超声组应用床旁超声监测胃残余量。使用便携式彩色多普勒超声诊断仪(迈瑞公司，型号：M7)，探头频率为 2～5 MHz。操作者为经超声培训的呼吸重症监护室护士。患者取仰卧位(床头抬高30°)，将探头垂直于患者腹部放置于剑突下，进行单切面胃窦扫查，同时探查胃窦部、肠系膜上动脉、肝左叶和腹主动脉切面影像，计算胃窦面积，胃窦面积=π×(胃窦前后直径×胃窦头骶径)/4，再根据胃窦面积与年龄的对照表得出患者正常胃残余量[6]。根据不同年龄段胃窦容量判断患者是否存在残留，胃动力正常、无胃排空障碍者，维持原速度泵入肠内营养液；胃残余量>250 mL者，暂停泵入肠内营养液[7]。肠内营养开始后每8 h进行超声监测1次，至当日营养液泵完。遵医嘱暂停泵入肠内营养液后，若患者24 h内胃残余量<50 mL，持续泵入肠内营养液，若患者超过24 h不能接受肠内营养液，医生根据患者病情选择肠外营养补充。

1.2.3 对照组：对照组应用传统注射器抽吸法评估胃残余量。操作人员均为有多年临床工作经验的护士。护士断开肠内营养泵管与患者鼻胃管连接处，采用50 mL空注射器与鼻胃管连接并进行抽吸，将抽出的胃内容物注入量杯，观察残留量。胃残余量≤200 mL者，维持原速度泵入肠内营养液；胃残余量>200 mL者，暂停泵入肠内营养液[8]。每4 h抽吸1次，判断患者胃残余量，遵医嘱暂停泵入肠内营养液后，若患者24 h内胃残余量<50 mL，持续泵入肠内营养液，若患者超过24 h不能接受肠内营养液，医生根据患者病情选择肠外营养补充。

1.3 观察指标 (1)肠内营养达标时间：达到肠内营养达标量的80%以上所需的时间。(2)护士操作时间：从开始下鼻饲管到固定好鼻饲管的时间。(3)给予肠内营养前和肠内营养7 d后的血清白蛋白水平。(4)并发症发生情况[9]：腹泻,即糊状便或稀水样便， 3次/d以上且便量大于200～250 g/d (或超过250 mL/d)。腹胀，采用间接测量法通过膀胱压检测腹压，6 h内连续两次测量腹压均高于12 mmHg为腹压增高。营养液泵入中断，即肠内营养泵入中断时间持续1 h以上。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验；计数资料以例数或百分率表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者肠内营养达标时间、护士操作时间、血清白蛋白水平比较 超声组患者的肠内营养达标时间、操作时间均短于对照组(P<0.05)，给予肠内营养治疗前后两组的血清白蛋白水平差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者肠内营养达标时间、护士操作时间、血清白蛋白水平比较(x±s)

2.2 两组患者并发症发生情况比较 两组患者的腹胀、腹泻、营养液泵入中断发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者并发症发生情况比较[ n(%)]

3 讨 论

脓毒症严重威胁人类健康，严重感染、高代谢综合征等可导致脓毒症患者的蛋白及能量消耗增加，机械通气患者对营养需求更高[10]。成人重症患者营养支持治疗的提供和评估指南强调入住重症监护病房的患者应尽早行肠内营养支持治疗[5]。既往研究表明，肠内营养支持治疗可提高机械通气重症患者的生存率，但同时会增加胃肠道不良反应等的发生率，监测胃残余量可为制定肠内营养治疗方案提供依据[11-12]。本研究结果显示，超声组患者肠内营养达标时间短于对照组(P<0.05)，提示采用床旁超声监测胃残余量，对调整肠内营养治疗方案具有一定的指导意义，可缩短机械通气脓毒症老年患者肠内营养达标时间，从而减轻患者痛苦，缩短住院时间。

床旁超声具有无创性、重复性好的优势，有研究表明，超声监测法监测胃残余量的准确度高于注射器抽吸法，超声监测胃残余量日益受到重视[13-14]。有学者应用超声监测风湿性瓣膜病心脏恶病质综合征机械通气患者和神经外科重症患者的胃残余量，结果显示患者的蛋白质摄入增加[15-17]。而本研究结果显示，给予肠内营养治疗前后两组的血清白蛋白水平差异无统计学意义(P>0.05)，与上述文献结果不一致的原因可能是由于本研究选取的脓毒症患者病情较重，全身感染严重，对营养需求较大，且本研究仅观察了肠内营养治疗7 d的效果，短时间内患者机体可能还未恢复至正常营养状态。本研究结果还显示，两组患者的腹胀、腹泻、营养液泵入中断发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，分析原因为脓毒症患者全身感染较重，抗生素的使用导致患者肠道菌群失调，腹胀、腹泻的发生不可避免，且本研究仅记录7 d的肠内营养治疗效果，不能排除抗生素对患者肠道功能的影响，将来还需延长观察时间，以更科学的方法研究床旁超声评估脓毒症老年患者胃残留量对肠内营养治疗的指导作用。此外，超声组患者的胃残余量检测操作时间短于对照组(P<0.05)，这与张荣丽等[13]的研究结果相似，提示采用床旁超声监测胃残余量可缩短监测操作时间，减轻护士的工作负担。分析其原因可能为：床旁超声可以直观地观察到胃肠蠕动情况，以及鼻饲管进入胃肠道的具体情况，从而帮助护士判断置管方向。

综上所述，采用床旁超声监测脓毒症机械通气老年患者的胃残余量，可以缩短监测的操作时间和患者肠内营养达标时间，值得临床推广应用。