腹主动脉球囊阻断联合回收式自体输血在凶险型前置胎盘剖宫产术中的应用▲

庞登戈 池 涛 陆燕燕 罗 诚 冯继峰

(广西壮族自治区妇幼保健院麻醉科，南宁市 530000,电子邮箱：x18104515084@163.com)

前置胎盘是妊娠晚期的严重并发症,临床根据胎盘是否覆盖宫颈内口和覆盖的面积将其分为完全性前置胎盘、部分性前置胎盘和边缘性前置胎盘、低置胎盘[1]。影响前置胎盘发生的高危因素包括剖宫产史、高龄(≥35岁)、双胎或多胎妊娠史、流产史、宫腔操作史,此外还包括种族差异、文化程度、吸烟等[2]。其中,前置胎盘的发生风险与剖宫产次数高度相关,剖宫产次数越多则发生前置胎盘的概率越大[3]。目前前置胎盘的发生机制尚不完全明确,普遍认为其与子宫瘢痕、子宫内膜损伤有关[4]。前置胎盘可导致诸多不良妊娠结局,包括贫血、产后出血、子宫切除、新生儿窒息、医源性早产等[3]。目前国内将凶险型前置胎盘定义为既往有剖宫产史,此次妊娠发生前置胎盘且胎盘附着在原子宫瘢痕处,可伴胎盘植入[5]。凶险型前置胎盘导致胎盘植入率和产后大出血率显著增高,术中出血量可超过2 000 mL,大量出血可导致产妇失血性休克,甚至引起凝血功能障碍及死亡,此外还对新生儿造成不良影响[6]。暂时阻断供血动脉以减少术中出血是治疗凶险型前置胎盘的重要手段,腹主动脉球囊阻断术能控制术中出血量,提高剖宫产安全性[7]。临床上常使用新鲜库存同种异体血治疗凶险型胎盘前置剖宫产术患者,但其存在各种相关风险。有研究表明,回收式自体输血可安全应用于剖宫产术中[8]。本研究探讨腹主动脉球囊阻断术联合回收式自体输血在凶险型前置胎盘剖宫产术中的应用效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月至2018年7月在本院行剖宫产术分娩的60例凶险型前置胎盘产妇作为研究对象。诊断标准[9-10]：(1)凶险型前置胎盘：有剖宫产史,此次妊娠28周后B超确诊前置胎盘,且附着在原子宫瘢痕处,常伴有胎盘植入。(2)胎盘植入：产前彩色多普勒超声发现胎盘正常结构紊乱、局灶性或弥漫性胎盘实质内腔隙血流、子宫浆膜—膀胱交界血管丰富、胎盘后方低回声区变薄或消失；磁共振下子宫向膀胱凸出,胎盘内信号强度不均,T2加权成像胎盘有条索影,供血异常；术中子宫下段表面血管扩张则考虑胎盘植入可能性；术后切除子宫标本或胎盘基板上有胎盘绒毛直接侵入子宫基层,经病理确诊。纳入标准[11]：符合凶险型前置胎盘诊断标准；年龄23～45岁；单胎妊娠；无肺炎、高血压、心脏病等内科疾病。排除标准：伴有其他妊娠疾病者,如妊娠高血压、妊娠糖尿病等；存在手术治疗禁忌证者。将术前放置腹主动脉球囊、术中暂时阻断腹主动脉并回收式自体输血的30例患者作为观察组，将按常规剖宫产操作的30例患者作为对照组。其中观察组年龄(27.98±3.05)岁,孕周(36.32±1.54)周,孕次(3.72±1.32)次,产次(2.21±0.34)次,体质指数(26.03±2.10)kg/m2,流产次数(1.52±1.02)次,既往剖宫产次数(1.18±0.32)次；距离上次剖宫产时间<1年者0例,1～2年者5例,>2年者25例。对照组年龄(28.15±2.38)岁,孕周(36.12±1.49)周,孕次(3.71±1.19)次,产次(2.19±0.31)次,体质指数(26.03±2.09)kg/m2,流产次数(1.51±1.00)次,既往剖宫产次数(1.19±0.31)次；距离上次剖宫产时间<1年者0例,1～2年者4例,>2年者26例。两组产妇的一般资料差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准,所有产妇及家属均对本研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1 观察组采用腹主动脉球囊阻断术联合回收式自体输血：剖宫术前在手术间预置腹主动脉球囊,产妇取右侧卧位,椎管内麻醉后穿刺右侧股动脉插入血管鞘,导丝引导12F球囊置入腹主动脉中,位于肾动脉水平下、髂总动脉分叉上方,B超引导确定其位置,注入3～5 mL生理盐水扩张球囊,直至双足背动脉搏动消失,确认球囊位置满意后排空球囊,将体外段球囊导管固定在体表。剖宫产常规进腹,根据术前B超或者MRI检查结果选择子宫切口,胎儿娩出后立即向球囊注入3～5 mL 生理盐水,充盈球囊并阻断腹主动脉血流,阻断期间继续行剖宫产手术操作,根据情况处理胎盘剥离面,以及进行“叠瓦氏”缝合、水囊宫腔填塞、结扎子宫动脉等步骤,对胎盘植入面大、胎盘穿透、子宫壁薄、子宫收缩差、侧枝血管丰富、短时间内大量出血者给予切除子宫。球囊每次充盈不超过40 min,两次阻断期间恢复血供10 min。手术完毕后给予右下肢严格制动,加压包扎股动脉穿刺部位。术中回收式自体输血：使用京精3000P型血细胞回收机,使用肝素溶液预冲自体血回收系统,术中用双管吸引系统(一根吸羊水,一根在胎儿娩出后吸母体术野出血),经60 U/mL肝素溶液抗凝后回收到贮血罐中,清洗后的红细胞存入储血袋中,术中需要时用白细胞滤器过滤后回输至产妇。输血指征：Hb<100 g/L时优先输注自体红细胞；输注后1 h复查Hb,若Hb<70 g/L则额外输入异体悬浮红细胞；活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)或血浆凝血酶原时间(prothrombin time,PT)>正常值(11～13 s)1.5倍则输入异体新鲜冰冻血浆(fresh frozen plasma,FFP),血小板计数<50×109/L输入异体血小板；纤维蛋白原(fibrinogen,FIB)<0.8 g/L输入异体冷沉淀或纤维蛋白原。

1.2.2 对照组采用常规剖宫产操作：椎管内麻醉下行剖宫产手术,根据术前影像学胎盘位置选择子宫切口,迅速娩出胎儿,术野出血手术处理同观察组。输异体血指征：血红蛋白<70 g/L输入异体悬浮红细胞；APTT或PT>正常值(11～13 s)1.5倍则输入FFP,血小板计数<50×109/L输入血小板；FIB<0.8 g/L输冷沉淀或纤维蛋白原。

1.3 观察指标 (1)比较两组产妇出血与输血情况：包括术中出血量[术中出血量=(带血的护理垫重量-干燥的护理垫重量)/血液密度]、异体血浆输入量、异体血浆输入率、异体红细胞悬液输入量、异体红细胞悬液输入率、术后24 h出血量。(2)比较两组术前及术后8 h血常规指标：包括血小板计数、红细胞比容、红细胞计数和血红蛋白。(3)比较两组产妇围术期指标：包括子宫切除率、产后出血率、术后发热率、术后住院时间、抗生素使用时间、新生儿体重。术后发热诊断标准：术后发热(体温>38.5℃)>2周。术后出血判断标准：胎儿娩出后 24 h 内失血量≥1 000 mL,或伴有低血容量症状或体征的失血。抗生素使用标准：术后出现感染时应及时使用抗生素治疗。

1.4 统计学分析 采用SPSS 18.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示,比较采用t检验；计数资料以例数或百分比表示,比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组产妇出血与输血情况比较 观察组术中出血量、异体血浆输入量、异体红细胞悬液输入量及异体红细胞悬液输入率均低于对照组(均P<0.05),而两组产妇异体血浆输入率及术后24 h出血量比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组产妇出血与输血情况比较

2.2 两组产妇手术前后血常规指标比较 两组产妇术前血小板计数、红细胞比容、红细胞计数及血红蛋白水平比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)；术后8 h,两组产妇血小板计数、红细胞比容、红细胞计数及血红蛋白水平均低于术前(均P<0.05),但两组上述指标比较无明显差异(均P>0.05)。见表2。

表2 两组产妇手术前后血常规指标比较(x±s)

续表2

2.3 两组产妇围术期观察指标比较 观察组子宫切除率、产后出血发生率均低于对照组,抗生素使用时间短于对照组(均P<0.05)；而两组产妇术后发热发生率、术后住院时间及新生儿体重比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3 两组产妇围术期观察指标比较

3 讨 论

随着超声成像及介入技术的快速发展,子宫动脉栓塞术用于产科难治性产后出血治疗的频率逐渐增加,该技术暂时阻断供血动脉以减少术中出血,其根据阻断血供位置不同可分为暂时性腹主动脉阻断术、暂时性双侧髂内动脉阻断术和双侧子宫动脉栓塞术[12-13]。目前暂时性腹主动脉阻断术应用较多,其能有效地减少凶险性前置胎盘剖宫产手术中的出血，确保手术顺利进行,保证患者生命安全[14]。近年来,我国剖宫产率上升,凶险型前置胎盘发生率也逐渐增加[15-16]。凶险型前置胎盘容易引起不可预见的大出血,导致剖宫产术中子宫切除率升高,有时需要大量输血以挽救产妇和新生儿生命。因此,腹主动脉球囊阻断术在该类患者剖宫产中的应用价值备受关注[17-18]。术中输血是治疗产妇术中大出血的重要方法,但异体输血的安全性仍是不可忽视的问题；此外,尽管我国大力完善献血者筛选制度,改进血液储存技术,但尚无法彻底避免异体输血引起疾病传染等的风险[19-20]。术中回收式自体输血是利用自体血液回收装置,通过抗凝、洗涤、过滤等处理,对盆腹腔积血、手术出血进行回收处理后再输入患者体内,能明显地减少同种异体血输入量,从而降低异体输血引起的不良反应的发生率[21]。

本研究结果显示,观察组术中出血量、异体血浆输入量、异体红细胞悬液输入量及异体红细胞悬液输入率均低于对照组(均P<0.05),提示腹主动脉球囊阻断术联合回收式自体输血能有效地减少凶险型前置胎盘产妇剖宫产术中出血,以及异体输血的数量。但观察组中仍有输入同种异体血的情况发生,其原因为凶险型前置胎盘产妇剖宫产时术中出血快,失血量多,自体血回输量可能无法完全满足所有产妇的供血要求,因此,在回收式自体输血时应注意复查产妇血常规,必要时给予输入同种异体血[22-23]。本研究结果显示,两组产妇术后8 h的血小板计数、红细胞比容、红细胞计数及血红蛋白水平均低于术前(均P<0.05),但两组上述指标比较无统计学差异(均P>0.05),提示回收式自体输血对患者血常规影响较小,与输入同种异体血效果相当。但回收式自体输血可以节约血源,减少异体输血的不良反应,并降低传染性疾病的传播风险[24]。本研究结果还显示,观察组子宫切除率、产后出血发生率均低于对照组,抗生素使用时间短于对照组(均P<0.05),而两组产妇术后发热发生率、术后住院时间及新生儿体重比较,差异均无统计学意义(均P>0.05),提示腹主动脉球囊阻断术联合回收式自体输血能降低凶险型前置胎盘产妇剖宫产术中子宫切除率,一定程度上改善妊娠结局,考虑其原因为腹主动脉球囊阻断术通过阻断髂内动脉和子宫动脉主要血流,减缓出血速度,可以充分暴露胎盘剥离面的出血点,有利于创面凝血及缝合,从而减少子宫出血[16,25]。

综上所述,腹主动脉球囊阻断术联合回收式自体输血能明显减少凶险型前置胎盘产妇剖宫产术中出血量和抗生素使用时间,降低产妇产后出血率、异体血红细胞悬液输入率及子宫切除率,输血效果与输入同种异体血相当。