高频超声对胫骨结节软骨病的应用价值

李建锋，林馥纯，王豫平

（东莞市中医院 广东 东莞 523000）

胫骨结节软骨病（Osgood-Schlatter，OSD），又称胫骨结节骨软骨炎，胫骨结节骨骺炎。多见于11～15岁、胫骨结节骨骺未愈合、又喜欢运动的青少年，但也可发生于骨骺已融合的壮年，好发男性，可单侧或双侧发病[1]。临床主要以胫骨结节处疼痛，局部肿胀、活动后加重为主要表现。以往临床常规采用X线平片来协助诊断，但有时单凭X线平片诊断相对困难。超声对OSD的文献报道相对较少，本文搜集25例OSD的患者资料，回顾性分析其超声表现，旨在探讨超声对OSD的应用价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2018年1月—2019年6月本院门诊诊断为OSD的患者。本组病例25例中，其中男22例，女4例，年龄10～25岁，平均年龄17岁。其中4例为双侧膝关节，一共29个膝关节。临床均表现为胫骨结节处疼痛，局部肿胀、活动后加重，休息后可缓解。病程1个月～1年。所有病例均经X线和超声检查膝关节。

1.2 仪器及方法

采用Philips EPIQ7、Philips IU22超声诊断仪，探头频率5～12MHz，检查时患者取平卧位或坐位，屈膝30°～60°，暴露被检膝部，探头直接置于疼痛及软组织肿胀部位进行重点扫查，并扫查健侧对比观察；观察髌腱、胫骨结节、周边软组织等情况，然后进行彩色多谱勒血流显像，CDFI及频谱取样。存储上述图像信息，会诊分析。

采用Philips数字化X光拍片机（DR），摄取膝关节正侧位片，条件根据厚度适当选取，在图像工作站上阅读膝关节正侧位片图像，同时选用适当的图像处理技术观察骨和软组织的改变并作记录。

2 结果

2.1 超声检查符合率

超声诊断OSD与临床诊断符合率为100%（29/29），X线平片诊断与临床诊断符合率86%（25/29）。

2.2 超声表现

（1）髌腱增厚，回声异常（26/29）：26条髌腱出现不同程度增厚，主要以胫骨附着端增厚为主，髌腱回声减低，内回声不均，纤维纹理不清，呈髌腱炎声像改变（图1）；（2）髌腱内撕裂（2/29），2例患者在髌腱炎基础上伴局部小撕裂；（3）胫骨结节骨骺表面不规则，边缘毛糙（29/29）（图2）；（4）胫骨结节节裂（18/29），可表现为骨骺碎裂、骨骺分离、骨碎片（图3）；（5）髌下深囊积液（11/29），11个出现不同程度的髌下深囊积液（图4）；（6）周边软组织肿胀（18/29），以胫骨结节前和髌腱周边软组织肿胀为主；（7）CDFI：髌腱及周边软组织内可见血流信号（18/29），以II、III级血流信号为主。

图1 箭头所指髌腱炎

图2 箭头所指胫骨结节骨骺骨质侵蚀

图3 箭头所指胫骨结节节裂改变

图4 箭头所指髌下滑囊炎

3 讨论

对于胫骨结节软骨病的发病原因，病理实质认识目前并不统一。国外文献多称为Osgood-Schlatter病，是1903年由Osgood和Schlatter分别同期报告。该病的发生机制争议很多，既往倾向于胫骨结节的软骨炎或缺血坏死。胫骨结节是胫骨前上方的局部隆起，是髌腱附着止点，髌韧带由股四头肌部分腱纤维越过髌骨向下延续而成。胫骨结节经常承受股四头肌的牵伸张力，股四头肌是人体最强大的肌肉，但它的附着点-胫骨结节甚小[2]。基于解剖和生理功能上理解，目前多认为OSD是由于髌腱长期超生理负荷反复牵拉性损伤所致的髌腱炎和胫骨结节撕脱骨折[3]。

胫骨结节骨软骨病是青少年运动爱好者膝关节疼痛最常见原因之一，早期检出对OSD 的诊治和防止后遗症有至关重要的作用。多年以来，X线平片是诊断OSD的常用影像学检查方法，文献报道也较多。X线表现为[3]（1）胫骨结节局部骨隆起，胫骨结节密度不均匀增高，胫骨结节向前上方移位，胫骨结节前见碎骨片或呈碎裂状等；（2）胫骨结节前方软组织正常浅弧线影消失，密度不同程度增高，局部突起。虽然X线显示骨性结构效果好，但对软组织的分辨率很差，仅能从形态上区分软组织是否存在病变。本组病例中，有4例病例X线呈阴性诊断，主要是因为早期OSD髌腱肿胀不明显，胫骨结节又没有出现明显骨裂的改变，是造成漏诊的主要原因。

肌骨超声在关节方面应用越来越广泛，由于超声在软组织病变具有高分辨率的优势，超声成为OSD的合适的影像学诊断方法。黄菊芬等[4]研究发现超声不仅能发现胫骨结节骨骺的异常改变，而且能显示对髌腱炎、韧带撕裂等膝关节软组织损伤，对软组织异常的显示较X片有优势。本组病例总结OSD的超声表现基本能反映不同时期的OSD的病理改变，其中以髌腱炎和胫骨结节骨骺骨侵蚀发现率最高，几乎存在于所有病例中，这也与目前较多学者认可的发病机制相符。髌腱胫骨结节附着处炎症的发现，将是OSD的诊断基础。随着髌腱炎的进展，周边软组织和滑囊也会出现相应的炎性反应，超声上主要表现为周边软组织的炎性肿胀和髌下深囊的积液。X线上胫骨结节骨裂为特征性的影像学表现，而超声对胫骨结节的变化也有明确的声像表现，早期对于胫骨结节骨骺的骨侵蚀，超声诊断的敏感性不亚于MRI。黄菊芬等[4]研究将OSD的胫骨结节超声改变主要分为三种形态：不规则形、双峰形和三峰形，其中以不规则形发生率最高。本组病例中有21例出现胫骨结节形态异常改变，但发生率无明显差异。其中骨碎片样强回声的出现，将是OSD的特异性表现。髌腱和周围软组织内血流信号增多，是炎性的重要表现之一，其中在急性发作期，髌腱和胫骨结节周围软组织内可见II、III级的血流信号。治疗后血流信号的减少，可做为治疗效果评价指标之一。

MRI是骨关节病常用的影像学检查方法，优势明显，但价格昂贵，性价比不高，临床很少用来对OSD的诊断。国内外一些研究者[2,5]认为，MRI检查能提示病变的不同病程阶段，本研究发现，由于超声能显示髌腱和胫骨结节的一系列变化，我们也能根据超声表现不同，为临床提供分期诊治影像学依据，分期价值与MRI相仿。

虽然超声诊断OSD的敏感性很高，但我们还是需要跟一些好发髌腱末端病的疾病相鉴别，鉴别上除了观察胫骨结节情况，结合临床病史和化验室检查，有助于做出鉴别诊断。

综上所述，超声是可显示胫骨结节软骨病患者胫骨结节骨质及软组织的异常改变，是诊断胫骨结节软骨病敏感的检查技术，能为临床早期诊断和病程判断提供影像学依据，超声检查可做为胫骨结节软骨病首选的影像学检查方法。