导管MPA1辅助跟踪指引导管在桡动脉痉挛应用的有效性及安全性

谢 冰，徐 晤，冯 辉（通讯作者），张卓琦，程明月

（徐州医科大学附属医院心内科 江苏 徐州 221000）

经桡动脉路径行经皮冠状动脉介入治疗（trans-radial coronary intervention，TRI）的安全性和有效性已经得到证实，与经股动脉路径相比，能降低穿刺部位大出血相关的并发症和死亡率[1-2]，目前TRI已常规用于复杂的冠状动脉介入治疗，但桡动脉自身具有易痉挛的特点，常常指引导管无法通过，往往由于指引导管头端锋利边缘产生的“剃刀效应”（见图1）[3]导致桡动脉穿孔和前臂血肿形成等并发症。本研究通过观察在TRI过程中，评估应用导管MPA1辅助跟踪技术处理桡动脉痉挛的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾分析2019年1月—2019年12月在徐州医科大学附属医院心内科经冠状动脉造影诊断并进行介入治疗、给予血管活性药物无效且术中出现桡动脉痉挛，应用MPA1导管辅助跟踪指引导管的患者共20例作为研究对象。入选标准：（1）行PCI治疗；（2）经冠状动脉造影成功；（3）给予指引导管不能通过桡动脉痉挛；（4）造影结果证实给予硝酸甘油或/和地尔硫卓等药物桡动脉痉挛缓解不明显者。排除标准：（1）桡动脉血管纤细；（2）桡动脉血管解剖畸形。

1.2 桡动脉痉挛的判断和初步处理

纳入患者均采用常规体位，应用1%利多卡因局部麻醉上臂，成功置入穿刺鞘管（6F Cordis），沿动脉鞘管注入200μg硝酸甘油和3000U肝素，造影导管（5F Radial TIG）造影，经皮冠状动脉介入治疗术前静脉注射肝素（100U/kg），带J型头端的0.035in造影导丝引导6F指引导管进入鞘管，手术过程中操作导管旋转或进退感觉阻力时稍后退Guiding，用氯化钠注射液与碘造影剂按1:1比例稀释后行桡动脉造影，造影下显示桡脉痉挛，给予硝酸甘油2～3次，200μg/次或/和5mg地尔硫卓，再次造影提示仍无有效改变。

1.3 桡动脉痉挛的处理

MPA1导管（Cordis，美国）长度为125cm、外径5F（1.65mm）很容易进入长度100cm的6F指引导管内，而且相对较长，其近端和远端均在6F指引导管的外侧。在手术过程中操作沿造影导丝滑行的6F指引导管有阻力不能通过时，稍后退指引导管，将MPA1导管送入6F指引导管内，透视状态下将MPA1导管通过桡动脉痉挛部位至肱动脉，通过痉挛血管时有突破感，然后透视状态下把6F指引导管无阻力状态下沿MPA1导管送至肱动脉处，且MPA1导管始终位于指引导管前方，最后把导管MPA1-指引导管组件一起送至主动脉窦底，撤出MPA1导管，完成PCI操作。（手术过程见图2）

1.4 观察指标

观察所有纳入患者的临床资料、术后即刻造影观察有无造影剂外渗、血肿发生以及骨筋膜综合征发生；2周后行桡动脉超声明确有无桡动脉闭塞。

1.5 统计学分析

所有数据采用SPSS21.0软件对全部数据进行处理。正态分布计量资料用均数±标准差（±s）表示，计数资料用例数（百分比）表示。

2 结果

2.1 入选病例桡动脉痉挛部位通过情况

共计纳入20例患者，平均年龄（66.3±11.9）岁，其中男性8例，女性12例，合并陈旧性心肌梗死2例。所有病例应用导管MPA1辅助跟踪技术使指引导管均能够通过桡动脉痉挛位置，直达主动脉窦底。

2.2 并发症情况

20例患者即刻造影均未出现造影剂外渗及桡动脉夹层，术后均未出现血肿、骨筋膜综合征，2周后超声检查未见桡动脉闭塞情况。

2.3 经济学和安全性评价

MPA1 导管为大多数导管室的常备器材，价格低廉而且使用简便，因此一定程度上可降低医疗费用，减少患者经济负担。应用导管MPA1辅助跟踪技术对血管活性药物无效的顽固性桡动脉痉挛，效果显著，安全性高。

3 讨论

研究评价了MAT技术在临床实践中应用的有效性和安全性，主要用于对血管活性药物无效的顽固性桡动脉痉挛的患者实施经桡动脉入路的PCI术。老年女性患者易出现桡动脉痉挛，发生率大约在1.0%～29.4%，有研究证实给予硝酸甘油、地尔硫卓等药物桡动脉痉挛仍然在5%以上[4]，主要因为地尔硫卓或硝酸甘油对轻中度桡动脉痉挛有效，对重度桡动脉痉挛作用有限，而临床实践证明一旦出现顽固的重度痉挛，尽快应用导管MPA1辅助跟踪技术通过桡动脉痉挛部位，消除指引导管头端锋利边缘对痉挛桡动脉的“剃刀效应”，减少桡动脉穿孔等严重并发症，顺利完成后续PCI手术[5]。

指引导管沿造影导丝滑行时，造影导丝与指引导管之间有很大的空间（图3b），当桡动脉痉挛时，导致指引导管头端锋利边缘与桡动脉内表面直接接触，导致“剃刀效应”。MPA1导管（Cordis，美国）长度为125cm、外径5F（1.65mm）很容易进入长度100cm的6F指引导管内，而且相对较长，其近端和远端均在6F指引导管的外侧（图3a）。5F导管MPA1（外径1.65mm）基本填满6F指引导管管腔（内径1.8mm）和造影导丝之间的空间，而造影导丝（外径0.89mm）紧贴在MPA1导管（内径0.97mm）的管腔内，因此造影导丝-MPA1导管-指引导管之间就形成了平滑的锥形（图3c），使指引导管头端锋利边缘将不再直接接触桡动脉管腔，从而消除指引导管头端锋利边缘对痉挛桡动脉的“剃刀效应”。

本研究中使用导管MPA1辅助跟踪指引导管处理桡动脉痉挛尚无文献报道，所有病例应用导管MPA1辅助跟踪技术使指引导管均顺利通过桡动脉痉挛部位，术后造影未见桡动脉夹层或造影剂外渗，术后均未出现血肿，导管MPA1辅助跟踪指引导管是一种有效、低风险、易于使用的技术，可提高桡动脉通路的成功率，并可减少血管并发症,但由于本研究病例数较少，且MPA1导管头端硬度相对较大，柔韧性稍差自身特点的限制，能否广泛应用于桡动脉痉挛尚需进一步探讨和研究。综上所述，导管MPA1辅助跟踪指引导管在桡动脉痉挛应用上是一种非常成功和安全的技术，最大限度地减少对股动脉入路的依赖。

图1 体外演示（a）导管头端的锋利边缘、（b）“剃刀效应”和（c）血管内演示“剃刀效应”。

图2 6F EBU指引导管采用导管MPA1辅助跟踪技术成功通过桡动脉痉挛部位。（a）造影证实给予硝酸甘油和地尔硫卓等药物桡动脉痉挛缓解不明显；（b～d）6F EBU指引导管在MPA1导管辅助下顺利通过桡动脉痉挛部位，完成后续手术，术中前降支植入1枚支架。

图3 导管MPA1辅助跟踪技术（MAT）用于克服“剃刀”效应。