表观扩散系数低值及差值、早期强化率诊断乳腺病变

龚 涛，陈志勤，陶 娜，袁 武，易宜杰，王樱花

（1宜春市人民医院放射科 江西 宜春 336000）

（2宜春市人民医院普外科 江西 宜春 336000）

乳腺癌是我国女性最常见的恶性肿瘤之一，传统MRI通过病变形态特征、表观扩散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）值及动态增强来诊断乳腺病变[1-2]，但仍显不足。本研究通过对乳腺病变ADC最低值、ADC差值和早期强化率测量对乳腺病变进行分析，探讨各参数对良恶性病变的差异，寻找乳腺疾病的最佳诊断方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机收集本院2017年12月—2019年7月间行乳腺MRI检查，临床触诊乳腺肿块且MRI检查有明确乳腺病变者，共76例患者80个病灶，均为女性，年龄27～78岁，平均（46.6±11.0）岁，所有病例均经手术病理证实。

1.2 检查方法

采用GE 3.0T DISCOVERY*MR750W超导型全身MR扫描仪，专用乳腺8通道相控阵线圈。患者俯卧位，行双乳腺扫描。扫描序列如下。①脂肪抑制FSE T2WI：TR 3600ms，TE 68ms，层 厚4mm，间 隔1mm，矩 阵288×192，激励次数2；②DWI采用SE平面回波成像序列：TR 4600ms，TE minimum。层厚4mm，间隔1mm，矩阵128×128，激励次数2，扩散方向ALL，b值为800s/mm2；③DCE-MRI：TR 4.5ms，TE 2.1ms，层厚1.8mm，间隔1mm，矩阵384×350，激励次数0.7，增强前先行蒙片扫描1次，经肘静脉注入对比剂钆喷酸葡胺，0.2mmoL/kg，注射速度3.0mL/s，注入对比剂后连续6期动态增强扫描，每期扫时间105s。

1.3 图像分析与数据处理

在GE ADW4.6工作站利用后处理软件进行图像分析。感兴趣区（region of interest，ROI）选择在病变显示最好层面、强化程度最高的区域，处理扩散加权图像后得到ADC图像，测量感兴趣区域的ADC值，每个病变测量3个位置，取该病变的ADC最低值及最高值，ADC差值计算：ADC差值=ADC高值-ADC低值。参照文献[3]，根据公式（SIpost-SIpre）/Slpre×100%，计算早期强化率，式中SIpost、SIpre分别为病灶增强后第1期（注药后第105秒）和增强前的信号强度。所有检查资料均由2名经验丰富的放射科医师在术前测量计算完成。

1.4 统计学分析

所有统计数据用SPSS22.0软件包统计分析。计量资料用平均数±标准差（±s）表示，行独立样本t检验；计数资料采用（%）表示，行χ2检验；利用受试者（ROC）曲线及约登指数获得ADC低值、ADC差值、早期强化率的曲线下面积（areaunder curve， AUC）及最佳诊断阈值；t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

经病理证实80个病灶，其中恶性肿瘤39个，包括浸润性导管癌（IDC）III级16个，IDC II级6个，IDC I级2个，浸润性导管癌伴导管原位癌4个，导管原位癌3个（图1），导管内原位癌伴粘液癌1个，浸润性筛状癌1个，浸润性小叶癌1个，粘液癌1个，弥漫大B细胞淋巴瘤1个，Paget病1个，髓样癌2个；良性病变41个，包括纤维腺瘤9个（图2），纤维腺病14个，硬化性腺病伴大汗腺化生1个，腺病伴腺瘤10个，导管内乳头状瘤5个，导管扩张症2个。

2.1 各诊断方法ROC曲线分析

不同TIC类型在良恶性病变中分布不同。恶性组ADC低值＜良性组，早期强化率、ADC差值高于良性组（表1）。ADC值、ADC差值及早期强化率的ROC曲线（图3）的AUC分别为0.851、0.929和0.702。

2.2 3种诊断方法的结果分析

用ROC及约登指数得出ADC值、ADC差值及早期强化率的最佳诊断阈值1.325×10-3mm2/s、0.615×10-3mm2/s、156%。

图1A～D左乳偏内上象限结节：DWI、ADC、增强和TIC图；边界尚清，ADC低值1.14×10-3mm2/s，ADC差值0.83×10-3mm2/s，早期强化率78%，术后病理证实中级别导管内原位癌。

图2A～D右乳外上象限结节：DWI、ADC、增强和TIC图；边界欠清，ADC低值1.06×10-3mm2/s，ADC差值0.84×10-3mm2/s，早期强化率170%，术后病理证实纤维腺瘤。

表1 乳腺良恶性病变ADC值、正常腺体ADC值、ADC差值、早期增强率比较

表2 乳腺病变诊断指标比较（%）

3 讨论

3.1 DWI在乳腺疾病中的诊断价值

恶性病变细胞增殖快、细胞密度高，限制了细胞内水分子扩散，在DWI表现为高信号，对应ADC值降低；良性病变细胞排列相对疏松、细胞外间隙大、水分子扩散受限小，在DWI表现为对应ADC值升高，因此，乳腺良恶性病灶ADC值有显著差异[4]。本研究中乳腺良恶性病灶ADC值的差异也有显著统计学意义（P＜0.01），ADC值取1.325×10-3mm2/s作为诊断阈值时，其敏感性、特异性及准确性分别是87.2%、92.7%、90%，与国内其他研究报道特异性75.0%～96.7%基本相符[5-6]。本研究中3例假阳性分别为纤维腺瘤、硬化性腺病和纤维腺病，ADC值低于阈值而误诊为恶性，可能与腺病及腺瘤病理构成多样化，其内部的间质黏液变性或细胞丰富度有关[7]。假阴性病例为1例浸润性导管癌，其病理为三阴性、基底细胞型乳腺癌，合并囊变、坏死形成，可能与肿瘤细胞增殖较慢、细胞较稀疏、肿瘤坏死区域仅存坏死组织细屑、液体粘滞性低等因素有关[8]。2例为导管内癌，均呈分支导管样强化，ROI范围较小，可能与DCIS癌细胞不突破基底膜，或与良性组织混杂存在，细胞密度相对较低，病灶扩散受限程度较低有关[9]。

ADC实际测量值受毛细血管微循环灌注的影响较大。恶性病变因为肿瘤细胞浸润周围组织的速度不一致，因而ADC最高值与最低值之间的差异也较良性病变较大[10]，本研究利用ADC差值阈值0.615×10-3mm2/s鉴别诊断乳腺良恶性病变，其敏感性、特异性、准确率均高于其余方法，说明ADC差值可作为诊断良恶性病变的一个重要指标。

3.2 DCE-MR在乳腺疾病中的诊断价值

越来越多研究表明，早期强化率敏感性不高、特异性范围差别较大，在良恶性病变有较多的重叠。本研究早期强化率应用阈值156%定性诊断结果表明，敏感性为56.4%，特异性90.2%。假阴性病例共16个，其中包括2个导管原位癌、1个导管原位癌伴粘液癌、1个粘液癌，均为早期强化率低于阈值误诊为良性，可能与黏液癌含较多黏液、导管原位癌及I～II级IDC肿瘤新生毛细血管少、毛细血管内皮通透性较低、动-静脉漏少有关[11]。本研究中4例假阳性分别为纤维腺瘤、纤维腺病、腺病伴导管内乳头状瘤、腺病伴腺瘤；其病理基础是因为腺病及纤维腺瘤的病理构成多样化，而且随着年龄而变化，动态增强可以表现为无强化、轻度到显著强化不等[12]。

综上所述，表观扩散系数低值、差值以及早期强化率对乳腺良恶性病变的鉴别诊断有较高价值，而以ADC差值诊断准确率最高。因此，在MR诊断过程中应特别注重ADC差值的运用，为临床诊疗提供更可靠依据。