原发性IgA肾病与尿红细胞形态的相关性

张 杰，肖枫林，王馨雅，李明旭

IgA肾病是一种临床常见的原发性肾小球疾病，又称Berger病[1]，免疫病理特点以免疫复合物IgA/C3系膜区颗粒样或团块样沉积为特征,有时可见毛细血管袢颗粒样沉积。典型临床表现是上呼吸道或消化道感染(病毒、细菌)后出现血尿，可伴不同程度的蛋白尿、高血压、肾功能受损。最近研究发现，抗聚糖抗体识别缺乏半乳糖的IgA1，形成循环免疫复合物沉积在肾脏引起IgA肾病[2]。原发性IgA肾病日益受到广泛关注。尿沉渣镜检是一种传统、简单的方法，但尿红细胞形态与IgA肾病关系尚不明确。本研究旨在探讨原发性IgA肾病中尿红细胞形态特征。

1 资料和方法

1.1 研究对象 选取2012年1月—2018年12月在中国人民解放军总医院第六医学中心行超声引导下肾穿刺活检，且在活检前行尿沉渣镜检的患者。患者符合肾穿指证，年龄为6～75岁，排除非肾小球源性血尿，根据患者病史，临床表现和各项化验指标，排除继发可能，最终诊断为原发性IgA肾病或其他原发性肾小球肾炎的患者。

1.2 材料 超声仪为飞利浦EPIQ 7(荷兰Philips公司)；一次性活检针(巴德医疗科技上海有限公司)；离心机(白洋离心机厂)；载玻片和盖玻片；光学显微镜为LEICA DM 2000(德国LEICA公司)；荧光显微镜为Olympus CX41(日本Olympus公司)。所用试剂抗体来源：FZ-4001 Rb a-Hu IgA/FITC,兔抗人IgA(批号：20007894，北京西雅金桥生物技术有限公司)。

1.3 尿标本的采集和镜检 采集患者第2次晨尿的清洁中段10 mL，于30 min内完成检测。尿液以3 000 r/min离心5 min，弃上清液，留取沉渣0.1～0.2 mL，混匀后取20 μL滴至载玻片上，加盖24 mm×32 mm盖玻片，用光学显微镜观察红细胞形态。

1.4 统计学处理 计数资料以频次表示。根据病理类型分组分别观察红细胞形态：原发性IgA肾病与其他原发性肾小球肾炎(毛细血管内增生性肾炎、系膜增生性肾炎、局灶增生性肾炎、微小病变、局灶节段肾小球硬化症、膜性肾病)；根据原发性IgA肾病的Lee分级分组分别统计红细胞形态；IgA肾病与紫癜性肾炎、狼疮性肾炎中红细胞形态比较。其中“-”代表未出现该类型红细胞。芽孢样包括G1型红细胞和单纯芽孢样红细胞，单纯芽孢样红细胞出现极少，此统计过程中忽略。

2 结果

2.1 红细胞不同形态出现的频次比较 原发性IgA肾病较其他原发性肾小球肾炎红细胞不同形态出现的频次高(表1)。

2.2 不同Lee氏分级红细胞不同形态出现的频次Lee Ⅰ和Ⅰ-Ⅱ出现圆形、棘形、G1、面包圈样、皱缩和影形。Lee Ⅱ除上述外，偶见脐形和半月形。Lee Ⅱ-Ⅲ和Lee Ⅲ除上述外，出现口形、靶形和桑葚形。Lee Ⅲ-Ⅳ和Lee Ⅳ出现口形、靶形、脐形和半月形。Lee Ⅴ(Ⅳ+Ⅴ)出现圆形、面包圈样和半月形，其中半月形占优势，数量较少，图中未体现。表2，图1。

2.3 原发性IgA肾病与紫癜性肾炎、狼疮性肾炎中红细胞不同形态出现的频次 原发性IgA肾病与紫癜性肾炎、狼疮性肾炎中红细胞不同形态出现的频次见表3。

表1 红细胞不同形态出现的频次比较

表2 不同Lee氏分级的红细胞出现的频次

表3 原发性IgA肾病、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎红细胞不同形态的频次

图1 Lee氏分级与不同形态红细胞出现的平均百分比的关系

2.4 原发性IgA肾病患者尿沉渣异型红细胞荧光染色情况 原发性IgA肾病患者尿沉渣异型红细胞抗IgA抗体荧光染色阳性，尿沉渣异型红细胞呈皱缩样(刺状突起大小规则)，影形(红细胞失去血红蛋白后的残影)，半月形(红细胞丢失部分血红蛋白或者血红蛋白空间结构、细胞骨架系统改变所致)。图2。

注：A：G1型、面包圈样、圆形；B：G1型、面包圈样；C：G1型、圆形图2 原发性IgA肾病患者尿沉渣异型红细胞荧光染色图

3 讨论

IgA肾病是Gd-IgA1与IgG/Gd-IgA1形成循环免疫复合物，沉积在肾小球系膜区，而引起的一种肾小球肾炎[3]。研究显示，IgA结合M蛋白与Gd-IgA1结合引起系膜细胞释放IL-6和C3分泌片段，从而加重炎症反应[4],导致红细胞经系膜区外漏至肾小囊腔。持续无症状血尿的患者,病情进展缓慢,短期预后良好,但长期预后方面,可显著增加进展为终末期肾病的风险，而且部分IgA肾病患者肾穿刺后，病理情况和临床表现差异很大[5]。因此，肾穿刺的病理诊断和红细胞形态分析对于治疗和预后很重要。尿沉渣镜检被称为“液体的肾活检”，考虑到IgA肾病较其他肾小球肾炎血尿突出的特点，从尿红细胞形态分析IgA肾病简单方便[6]。

IgA肾病患者血尿中出现的红细胞主要为圆形、面包圈样、G1型红细胞[7]、棘形(刺状突起大小不规则)[8]，此外，还伴有口形、靶形、脐形、皱缩样、影形和半月形，其中圆形体积较小，有时候易聚集成团[9]。尿红细胞抗IgA抗体荧光染色阳性，表明尿中红细胞表面吸附了IgA。尿沉渣异型红细胞呈皱缩样(刺状突起大小规则)，影形(红细胞失去血红蛋白后的残影)，半月形(红细胞丢失部分血红蛋白或者血红蛋白空间结构、细胞骨架系统改变所致)。改变尿液pH值和渗透压，除面包圈样、G1型红细胞、口形、脐形和靶形外，其他形态均可出现。研究表明单纯肾小管的病变可造成细胞形态出现皱缩、影形、桑葚形、半月形的改变[10]。通过与其他原发性肾小球肾炎比较，发现G1型红细胞是IgA肾病的特异性红细胞，此外不同红细胞出现的时机和比例，一定程度上也可以推断IgA肾病的Lee氏分级。结合其他形态出现的特点和临床表现、其他实验室检查，可以辅助诊断IgA肾病[11]。

原发性IgA肾病与以血尿为表现的2种继发性肾炎的比较中可看出，G1型红细胞在紫癜性肾炎和狼疮性肾炎中也存在，所以IgA肾病和这2种继发性肾炎的比较中，G1型红细胞不具有特异性，也从侧面反映了紫癜性肾炎和IgA肾病2者之间有一定的关系。此外，研究表明复杂细胞形态的出现与狼疮的活动有关[12]。狼疮性肾炎中红细胞异型性及其所占比例较突出，可能为自身抗体成分复杂，红细胞吸附的免疫复合物种类复杂，导致红细胞内蛋白空间结构复杂，细胞骨架系统也会出现相应的复杂改变。

正常情况下，红细胞参与了体内的免疫反应，与血细胞结合的补体调节蛋白，可抑制补体的过度激活，能使细胞免受补体攻击，有肾保护作用,同时红细胞形态的改变也可能是一种自我保护机制[13]，研究证明，在非适宜条件下，红细胞可产生分泌囊泡，膜源性分泌囊泡内含有miRNAs、IgG等，即膜边缘出现芽状或者疱疹状物质[14]。G1型红细胞、面包圈样红细胞、脐形红细胞、靶形红细胞和口形红细胞等异型红细胞的出现可能是红细胞在氧化应激等免疫微环境中，吸附Gd-IgA1-IgG/Gd-IgA1免疫复合物，因为红细胞膜表面的补体受体能与血中的免疫复合物结合，能转运血中的免疫复合物到红细胞内，免疫复合物与血红蛋白相互作用，空间结构发生改变，膜表面钙调蛋白使红细胞内Ca2+浓度发生改变，对红细胞内蛋白空间结构、磷脂双分子层和细胞骨架系统的改变也起到了决定性的作用。此外，后期尿中各种蛋白、酶、pH值和渗透压等形成的微环境也在红细胞形态改变中起到了相应的辅助作用[15]。当红细胞转运免疫复合物的能力下降时，易造成免疫复合物在肾小球沉积，而受损的红细胞则经肾小球系膜区和受损的足细胞及间隙漏出，形成血尿，而吸附了免疫复合物的红细胞被补体激活，血红蛋白溢出，尿隐血为阳性。在炎症反应期，即系膜增生等活动性病变中G1型红细胞出现，而后期Ⅳ+Ⅴ的硬化性病变中G1型红细胞等异型红细胞不再出现，取而代之的是半月形红细胞出现频次较高，也暗示了G1型红细胞等异型红细胞与抗体吸附和炎症反应等免疫微环境及疾病的活动性相关。

由于就诊时间、经济条件和心理等自身因素和临床肾穿刺取材的选择，病例有限，该统计中有的病理类型涉及数量较少或者未出现，还需要大样本资料去验证，其他继发性IgA肾病中是否也会出现相似的红细胞形态规律，也有待证实。