彩色多普勒超声诊断良恶性甲状腺结节的参考价值

薛海萍，张云山，刘秋颖，法 凯

甲状腺结节的发病率及检出率均呈明显增高趋势，该病早期甚至在很长病程中可无明显的临床症状，大部分在体检中发现，个别合并甲状腺素分泌异常的患者可出现情绪变化、声音嘶哑、呼吸困难等症状，有的在甲状腺部位出现疼痛和压痛。如系恶性甲状腺结节，晚期会发生邻近或远处组织、脏器转移，因此，需要及早诊断，明确性质，采取正确的治疗措施，争取最佳的预后[1]。本研究回顾性分析评价彩色多普勒超声对甲状腺良、恶性结节的诊断和鉴别诊断价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年10月—2018年12月中国人民解放军总医院第六医学中心彩色多普勒超声诊断后，行手术并经病理确诊的135例甲状腺结节患者，共157个甲状腺结节。其中男性31例，女性104例；年龄18～93(37.4±1.3)岁；均为体检或门诊发现甲状腺“肿块”后就诊，发现肿块至就诊时间为2～310 d。本研究经我中心医学伦理委员会批准并获得患者知情同意。纳入标准：患者年龄≥18岁，均有完整的病例资料和彩色多普勒超声检查资料。

1.2 仪器与方法 所有患者均采用Philips EPIQ 7彩色多普勒超声仪检查，探头频率7.5～12.0 MHz。检查时患者取仰卧位，充分暴露检查区域，于患者甲状腺部位先上下移动探头做水平扫描，测量左右径、前后径；再做左右两侧纵向扫描。整个扫描过程中仔细观察甲状腺腺体的大小、形态、内部回声以及病灶的位置、形态、边界、包膜、回声及其与周围血管的关系，发现有钙化灶时进行着重观察，测量其最大直径(D)，并取彩色多普勒超声血流显像观察结节周缘部及内部血流信号及其分布情况，将频谱多普勒取样容积置于血流信号最明亮处取多普勒频谱，测量收缩期峰值血流速度(peak systolic velocity，PSV)及舒张末期最低血流速度，计算阻力指数(resistance index，RI)。

1.3 良、恶性甲状腺结节超声诊断标准 选择与甲状腺癌相关性较高的8项指标作为评分标准。①形态：规则0分，欠规则1分，不规则2分；②边界：清楚0分，欠清1分(模糊范围≤1/3)，不清2分(模糊范围>1/3)；③结构：囊性为主0分(囊性大于50%)，混合性以囊性为主1分，实性为主2分(实性大于50%)；④回声：高回声0分，等回声1分，低回声(低于甲状腺回声)2分；⑤钙化：无钙化0分，粗大钙化1分，微型钙化(微钙化以直径<1 mm为界)或混合钙化2分；⑥纵横比：<1为0分，=1为1分，>1为2分；⑦后方回声：增强0分，无变化1分，衰减2分；⑧血流：无血流为0分，较丰富1分，粗大血流或中央型2分。总评分≤8分为良性结节，>8分为恶性结节。

2 结果

2.1 甲状腺结节的检出情况 彩色多普勒超声检查发现甲状腺结节157个，其中良性结节96个，恶性结节61个。病理证实为良性结节90个，包括腺瘤11个，结节性甲状腺肿64个，桥本氏甲状腺炎炎性结节10个，桥本氏甲状腺炎合并结节性甲状腺肿5个。恶性结节67个，均为甲状腺乳头状癌，其中合并结节性甲状腺肿21个，合并桥本氏甲状腺炎3个。彩色多普勒超声检查的特异性为92.2%，敏感性为80.6%，诊断符合率为87.2%，见表1。

表1 超声检查与病理检查结果比较(n)

2.2 良、恶性甲状腺结节的彩色多普勒超声表现

2.2.1 一般表现 157例良、恶性甲状腺结节的超声下形态、边界、包膜、回声结果见表2。

表2 良、恶性甲状腺结节一般回声比较[n(%)]

2.2.2 钙化灶的大小和分布 157个结节中共检出含钙化灶81个，其中良性结节内含钙化灶30个、恶性结节内含钙化灶51个，表3。

表3 良、恶性甲状腺结节内钙化特征比较[n(%)]

2.2.3 彩色多普勒血流信号及PSV、RI 彩色多普勒血流图显示良性甲状腺结节的血流信号多位于周边部，较少、较细，以环状、半环状、星点状为主，PW流速曲线显示PSV相对较低，RI略高；而恶性结节的内部及周边部血流信号较多，以条索状、短棒状为主，部分呈团簇状，与良性结节相比，PSV较高，RI较低。2组的血流信号分布、PSV、RI比较均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 良、恶性甲状腺结节彩色多普勒血流图及部分测值比较

3 讨论

我国甲状腺结节的发生率高，一般人群发现甲状腺结节者占60%～80%，大多数属良性结节。本研究90例良性结节中,包括腺瘤、结节性甲状腺肿、桥本氏甲状腺炎炎性结节、结节性甲状腺肿合并桥本氏甲状腺炎等。如果患者没有内分泌异常，对身体、情绪无影响，完全可以带瘤生存；而如果是恶性结节，应该给予重视和适当处理。彩色多普勒超声检查中利用高频探头，可对结节的位置、形态、包膜、大小、内部回声进行细致的观察。良、恶性甲状腺结节的轮廓、形态、包膜、内部回声有差异，尤其是轮廓不清楚、周缘部不整齐、包膜不完整、形态不规则、前后径大于上下径或左右径(即纵横比>1)、内部回声杂乱的结节，超声医师会非常重视，建议患者进行超声引导下细针抽吸细胞学检查，或其他影像学检查，排除恶性病灶。本研究同时发现，部分炎性结节的回声特点及形态学改变也类似恶性结节，不能给予确切的结论。但多数恶性结节的形态不规则，边界不清楚或欠清楚，一般无包膜或包膜不完整，且高于90%的恶性结节回声不均匀并呈低回声[2]。

对于甲状腺结节内钙化灶的特点，梅琪等[3]报道超声检查甲状腺结节内不同类型钙化灶诊断甲状腺良、恶性肿瘤具有显著的效果。李劲松[4]提示有钙化的甲状腺结节恶性比例高于无钙化的结节，有微小钙化的结节恶性比例高于有粗大钙化的结节。结节内微小钙化是甲状腺癌的一个重要标识。本研究中，90例良性结节含钙化灶30例(33.33%)，67例恶性结节含钙化灶51例(76.12%)，恶性结节内含钙化的比例明显高于良性结节。良性结节内钙化与肿瘤的生长时间长、局部组织坏死、增生，或炎性结节内纤维组织变性、坏死等有关。故结节内虽有微小钙化，却以粗大钙化、弧状钙化为主，且以边缘部为多。恶性结节内常发生钙化是由于癌细胞生长迅速,肿瘤中血管明显增多、走行扭曲，反复闭塞、新生，纤维组织过度增生,且容易变性、坏死，较易出现钙盐沉积而导致。本研究67例乳头状甲状腺癌发生钙化灶的比例达76.12%，以细小钙化(呈砂砾状)居多，多位于结节内部，考虑可能与结节内乳头尖端易坏死、局部纤维组织变性、钙盐沉积等有关。

高频探头分辨率高，且彩色多普勒超声可显示细小血流信号及血流方向以及病变部位血供的丰富程度[5]，使超声诊断甲状腺良、恶性结节的水平不断提高[6]。本研究显示良性甲状腺结节的血流信号较少、较细，多位于周边部，以环状、半环状、星点状为主；而恶性结节的内部及周边部血流信号较多，以条索状、短棒状为主，部分呈团簇状。2组PW流速曲线测值比较，良性结节PSV较恶性结节低，RI较恶性结节高，差异比较具有统计学意义(P<0.05)。这可以从病理学角度解释，恶性结节一旦发生，局部血管增多，血流丰富，血流阻力低；而良性结节的生长缓慢，血流较少，血流阻力比恶性结节高。

良性或恶性甲状腺结节彩色多普勒超声需要综合分析做出正确的临床诊断。有学者归纳后认为，良性结节表现为内部+周边无信号/结节周边有信号，恶性结节表现为内部丰富但杂乱信号/周边有或无信号[7]。石祥娜等[8]提示彩色多普勒超声检查中血流丰富程度及血流位置是甲状腺结节良、恶性判断的重要征象，支持了本研究中将血流信号分布及血流指数值作为诊断指标。本研究还提示恶性结节PSV高于良性结节，RI低于良性结节，考虑因为恶性结节组织生长快、细胞代谢率高，使得血管平滑肌减少、新生滋养血管增多导致。

综上所述，用彩色多普勒超声检查甲状腺结节时，结节的一般回声，如形态、边界、包膜、内部回声等可作为评价良、恶性结节的基础图像。结节内钙化灶的大小和分布可作为鉴别结节良、恶性的重要参考指标。而彩色多普勒血流图显示的血流走行和分布对于评价结节的良、恶性同样具有参考价值。