机械振动排痰联合纤维支气管镜治疗重症肺炎疗效观察

程添长，梁伟杏，邓梓铭，徐永乐

肇庆市高要区人民医院重症医学科，广东 肇庆 526040

重症肺炎是重症监护病房临床上最常见的急危重症之一，常由多种细菌混合感染所致，单纯的抗感染治疗无法在病灶局部达到理想的药物浓度[1]。呼吸衰竭是本病常见且严重的并发症，一旦合并呼吸衰竭常常需要机械通气治疗，但是建立人工气道后其呼吸道失去正常功能，增加气道内分泌物，影响通气。因此，目前重症肺炎仍具有病情危重、进展快、预后差的特点，有研究显示重症肺炎患者的病死率高达30.0%～40.0%[2-3]。纤维支气管镜肺泡灌洗是一种新型的诊疗方法，通过支气管镜将生理盐水等灌注到肺泡内，同时操作在可视的条件下进行，在吸出灌洗液的同时将气道分泌物清除[4]。机械通气患者清除气道分泌物的能力较差，本研究进一步探讨了机械振动排痰联合纤维支气管镜治疗重症肺炎的临床疗效，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年10月至2019年10月期间高要区人民医院重症医学科收治的82例重症肺炎患者为研究对象。纳入标准：①年龄在18岁及以上；②符合重症肺炎的诊断标准[5]，合并呼吸衰竭：动脉血氧分压(PaO2)＜60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)及(或)二氧化碳分压(PaCO2)≥50 mmHg以上；③采用气管插管、机械通气治疗。排除标准：①年龄＜18岁；②合并颅脑外伤、脑血管意外、严重心律失常、急性心肌梗死、消化道出血、咯血者、恶性肿瘤者。根据随机数表法将患者分为观察组42例和对照组40例。观察组中男性25例，女性17例；年龄56～84岁，平均(76.2±5.1)岁；体质量39～88 kg，平均(58.2±11.4)kg；急性生理学与慢性健康状况Ⅱ(APACHEⅡ)评分18～26分，平均(21.9±3.4)分。对照组中男性23例，女性17例；年龄48～85岁，平均(74.1±7.8)岁；体质量 38～89 kg，平均(59.3±10.8)kg；APACHEⅡ评分18～25分，平均(22.1±3.2)分。两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 两组患者均常规给予β-内酰胺类等广谱抗生素抗感染治疗，同时给予对症处理如扩张支气管、营养支持、维持酸碱和水电解质平衡等，均接受机械通气治疗。对照组患者接受支气管镜肺泡灌洗治疗，方法：经气管插管将气管镜送入气管，逐级观察气管以及主支气管、肺叶、肺段、亚段支气管，根据胸部影像学检查的结果，定位肺部病变位置，尽可能抽吸干净气道内的分泌物。然后灌注37.0℃生理盐水，反复冲洗气道、肺泡。灌洗结束后，注入抗生素稀释液并保留。观察组患者灌洗治疗同对照组，但是在纤支镜治疗前先应用振动排痰仪进行振动排痰治疗，依据患者的具体情况选择合适频率的对背部进行叩击，起到振动排痰的作用，治疗完成后再进行灌洗治疗。

1.3 观察指标 治疗前及纤维支气管镜治疗2 h后，两组患者均抽取动脉血检测动脉血气分析指标，测定并计算氧合指数(PaO2/FiO2)；记录反映患者呼吸功能的呼吸机参数[呼吸做功(WOB)和动态顺应性(Cydn)]；记录机械通气时间，住重症监护室(ICU)时间，并统计患者的28 d死亡率。

1.4 疗效判断标准[6]患者出院时对临床疗效进行判断。显效：指患者经治疗后，呼吸系统症状如发热、咳嗽和肺性脑病等消失，血常规中白细胞计数及中性粒细胞百分比等炎症指标恢复正常，血气分析指标包括PaCO2≤50 mmHg，PaO2≥80 mmHg。胸部影像学检查提示肺复张，病灶吸收完全或仅有少许纤维条索阴影。有效：则指患者治疗后上述临床症状获得了明显的缓解，血清炎症指标下降，PaO2在70～80 mmHg，PaCO2则在50～70 mmHg，胸部影像学检查提示肺叶部分复张，炎症病灶较前吸收。无效：则指达不到上述标准甚至出现病情加重、进展。以显效和有效例数计算有效率。

1.5 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，两样本均数比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后的呼吸功能比较 治疗前，两组患者的PaO2/FiO2、Cdyn及WOB水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，两组患者的PaO2/FiO2、Cdyn水平明显提高，WOB水平明显降低，且观察组患者改善较对照组更明显，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗前后的呼吸功能比较(±s)

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05。

组别 例数PaO2/FiO2 Cdyn(mL/cmH2O) WOB(J/L)观察组对照组t值P值42 40治疗前279.14±56.98 280.38±42.76 0.094＞0.05治疗后382.47±60.42a 351.37±44.31a 2.657＜0.05治疗前20.38±5.73 20.73±4.90 0.128＞0.05治疗后38.43±4.50a 31.82±8.64a 4.904＜0.05治疗前1.15±0.12 1.17±0.14 0.114＞0.05治疗后0.67±0.24a 0.95±0.36a 4.163＜0.05

2.2 两组患者的机械通气时间、住ICU时间和28 d死亡率比较 观察组患者的机械通气时间、住ICU时间明显少于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。观察组患者的28 d死亡率为4.76%(2/42)，与对照组患者的7.50%(3/40)比较差异无统计学意义(χ2=0.268，P＞0.05)。

2.3 两组患者的临床疗效比较 观察组患者治疗总有效率为88.10%，明显高于对照组的72.50%，差异有统计学意义(χ2=3.973，P＜0.05)，见表3。

表2 两组患者的机械通气时间、住ICU时间比较(±s，d)

组别观察组对照组t值P值例数42 40机械通气时间6.07±1.12 8.46±2.25 6.134＜0.05住ICU时间7.96±2.38 11.85±3.67 5.722＜0.05

表3 两组患者的临床疗效比较(例)

3 讨论

肺炎是常见呼吸道感染性疾病，其在65岁以上老年人群中的发病率高达55.6%，也是引起老年人死亡的主要原因[7]。肺炎如未进行及时的治疗，病情进一步进展可导致重症肺炎的发生。重症肺炎指肺炎患者在合并呼吸系统症状之外尚合并其他脏器功能的损伤，并表现出全身中毒症状[8]。一旦老年患者合并呼吸衰竭，往往早期出现血流动力学不稳定的情况，容易发展至多器官功能障碍综合征以致死亡，因而重症肺炎的合理诊治一直是临床研究的重点[9]。由于重症肺炎常常合并胸痛或乏力症状，且接受呼吸机治疗的患者气道分泌物排除能力明显下降，加之气道分泌物多且黏稠、痰栓形成等情况，易引起细支气管的梗阻而导致肺不张的发生，明显降低患者的通气功能及换气功能。传统的积极控制感染、叩背法及雾化吸入及药物祛痰、吸痰等方法常常难以取得满意的效果。缺氧是其核心机制，机械通气因为可以有效改善缺氧和CO2潴留，是治疗呼吸衰竭的重要手段[10-11]。

近年来，纤维支气管镜在重症肺炎的诊治中得到了较为广泛的临床应用，其优势在于直视下进行操作，可以直接的观察气管、支气管管腔黏膜病变及管腔阻塞情况：(1)通过使用灌洗液进行肺泡灌洗，进而准确的清除炎性分泌物和痰痂，特别是可以清除小气道内的分泌物和痰栓[12]，从而改善患者支气管和肺泡的通气，促进炎症的吸收；(2)通过肺泡灌洗的湿化作用，可以使气道受到刺激而加强咳嗽反射，促进气道分泌物的排出；(3)灌洗完成后可以在病灶部位加抗生素，使药物直达病灶，发挥较好的抗菌效果[13-14]。李斯南[15]研究指出，重症肺炎合并呼吸衰竭应用纤维支气管镜治疗，有利于肺部呼吸功能的改善，同时减轻患者的炎性反应。重症肺炎患者自主咳痰能力差，分泌物不易排出，临床上多使用吸痰管进行吸取，这类方式无法吸取深部组织痰液，清除效果差。纤维支气管镜具有局限性，仅可到达浅段支气管，对于更深部的痰液无效。研究结果显示，治疗2 h后，两组患者PaO2/FiO2、Cdyn水平均有明显提高，WOB水平明显降低，且观察组患者改善更加明显，差异均有统计学意义(P＜0.05)。氧合指数是反映机体氧合状况的重要指标，其中PaO2/FiO2水平越高则代表患者的呼吸道越通畅，因此该结果也说明机械振动排痰联合纤维支气管镜肺泡灌洗治疗可以改善患者肺泡氧合功能、呼吸功能。此外，本研究还显示观察组患者机械通气时间、住ICU时间均明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。虽然两组患者28 d死亡率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，但是观察组患者的治疗总有效率明显高于对照组，表明了联合治疗可以缩短患者的病程，提高临床疗效。原因在于振动排痰通过震动患者胸壁，松动痰液，同时也可以使细小气道内的黏液、分泌物转移到大气道；随后再应用纤维支气管镜灌洗，这样有利于气道内尤其是细小气道内分泌物排出[16-17]。

综上所述，机械振动排痰联合纤维支气管镜治疗重症肺炎，对患者肺泡氧合功能、呼吸功能功能的改善更加有利，可以缩短患者的病程，提高临床疗效，值得临床推广应用。