纤维支气管镜肺泡灌洗术治疗重症肺炎的疗效及对患者炎症因子和呼吸力学指标的影响

杨晓纲，周晓金，杜洁

1.蒲城县医院呼吸内科，陕西 蒲城 715500；2.陕西省人民医院体检中心，陕西 西安 710068

肺炎是世界范围内常见的且对人类健康造成严重破坏的呼吸系统疾病，其中约有8%的患者为重症肺炎[1]。重症肺炎是指肺炎患者在呼吸系统之外尚合并其他脏器功能的损伤，同时出现周围循环衰竭情况，常由于较强病菌感染或者多种细菌混合感染所引起[2-3]。该病的临床特点主要有起病急、症状重、进展快、预后较差和病死率较高等。呼吸衰竭作为重症肺炎常见的并发症，应用全身抗生素治疗效果不明显。近年来，纤维支气管镜在呼吸系统疾病诊治中的应用越来越广泛，该技术对于清除气道内分泌物、畅通呼吸道作用确切，同时也可以在病灶内注入抗生素，使其直接到达病变部位发挥作用，因而也越来越受到临床重视[4]。本研究旨在探究该技术治疗重症肺炎的疗效及其对患者炎症因子和呼吸力学指标的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年1月至2019年10月期间蒲城县医院收治的110例重症肺炎合并呼吸衰竭患者为研究对象。所有患者均符合重症肺炎的诊断标准，同时均符合呼吸衰竭的诊断标准[5]。排除标准：①伴有难治性高血压、颅内压升高、心源性肺水肿、颅脑外伤、心肌梗死、恶性心律失常、恶性肿瘤者；②伴有纤维支气管镜肺泡灌洗治疗禁忌证的患者。根据随机数表法将患者分为观察组和对照组，每组55例，两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均知情并签署同意书。

表1 两组患者的临床资料比较

1.2 治疗方法 对照组患者给予抗生素抗感染治疗，并给予维持水电解质平衡、支气管扩张、保护肝肾功能、营养支持等常规治疗，同时采用气管插管、机械通气治疗。观察组患者常规治疗方法同对照组，同时使用纤维支气管镜肺泡灌洗治疗，方法：治疗过程中心电监护仪，监测患者的生命体征，治疗前呼吸机吸氧3 min，表面麻醉，通过气管插管置入纤维气管镜，仔细的观察主支气管及气管、叶段、亚段支气管，清除大气道内的分泌物。继续进入纤维支气管镜，待其到达病灶后，从气管端口缓慢的注入37℃的灌洗液，同时进行反复的冲洗，直至液体清晰，结束治疗并退镜。

1.3 观察指标与检测方法 在治疗前、治疗3 d后抽取空腹静脉血，分离并保存血清。采用酶联免疫吸附法检测血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)和白细胞介素-8(IL-8)水平，操作步骤均严格按试剂盒说明书进行。根据呼吸机参数计算呼吸力学指标气道阻力(Raw)、呼吸做功(WOB)及动态顺应性(Cdyn)等呼吸力学指标。

1.4 疗效判断标准[6]显效：指患者经治疗后，发热、咳嗽呼吸系统症状以及肺性脑病等消失，炎症和血气分析等指标恢复到正常范围，其中PaCO2≤50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，PaO2≥80 mmHg；胸部X线或CT检查提示肺复张，病灶吸收完全，如果影像学上见仅仅表现为少许纤维条索阴影也可纳入。有效：指患者治疗后上述症状均较治疗前明显缓解，血清炎症指标有明显下降，PaO2在70～80 mmHg，PaCO2则在50～70 mmHg，胸部X线或CT检查提示肺叶部分复张，炎症病灶较前吸收。无效：指治疗达不到上述标准，以及加重的患者。

1.5 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，两样本均数比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后的血清炎症因子水平比较 治疗前，血清TNF-α、IL-6、IL-8水平在两组患者间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，两组患者血清TNF-α、IL-6、IL-8水平均较治疗前明显降低，且观察组降低更加明显，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

2.2 两组患者治疗前后呼吸力学指标比较 治疗前，两组呼吸力学指标Cdyn、Raw及WOB比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，两组患者的Cdyn明显提高，Raw、WOB明显下降，且观察组改善更加明显，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

2.3 两组患者的临床疗效比较 观察组患者的治疗总有效率为85.71%，明显高于对照组的72.22%，差异有统计学意义(χ2=3.947，P＜0.05)，见表4。

表2 两组患者治疗前后的血清炎症因子水平比较(ng/L，±s)

表2 两组患者治疗前后的血清炎症因子水平比较(ng/L，±s)

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05。

组别 例数TNF-α IL-6 IL-8观察组对照组t值P值55 55治疗前30.14±5.62 31.29±6.22 0.414＞0.05治疗后18.24±4.51a 24.31±3.90a 7.524＜0.05治疗前8.46±1.73 8.29±2.41 0.413＞0.05治疗后3.21±0.89a 5.33±1.75a 8.044＜0.05治疗前14.45±3.58 13.61±3.96 0.224＞0.05治疗后5.86±1.97a 8.21±2.42a 5.595＜0.05

表3 两组患者治疗前后呼吸力学指标比较(±s)

表3 两组患者治疗前后呼吸力学指标比较(±s)

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05。1 cmH2O=0.098 kPa。

组别 例数Cdyn(mL/cmH2O) Raw[cmH2O/(L·s)] WOB(J/L)观察组对照组t值P值55 55治疗前21.35±3.84 20.43±3.77 0.321＞0.05治疗后35.52±5.03a 27.17±4.64a 9.142＜0.05治疗前15.14±2.17 14.92±3.15 0.331＞0.05治疗后9.21±1.89a 12.13±2.08a 7.709＜0.05治疗前0.89±0.25 0.87±0.19 0.121＞0.05治疗后0.36±0.11a 0.58±0.19a 5.493＜0.05

表4 两组患者的临床疗效比较(例)

3 讨论

重症肺炎患者由于存在通气量减少、代谢性酸中毒以及顽固性的低氧血症等，进而使患者出现感染性休克表现，并发生多系统脏器的功能障碍[7-8]。因此，重症肺炎具有起病急、病情进展迅速、病死率高的临床特点，需要进行积极的救治。全身应用广谱抗生素在普通肺炎的治疗中发挥着基础性的作用，但是对于重症患者来说其疗效往往受到不同程度的限制，主要是由于气道炎性分泌物比较黏稠而使患者气道阻塞；此外，由于人体内存在血-支气管屏障，此时全身应用抗生素时，患者局部病灶内药物浓度不足[9-10]。在重症肺炎的治疗过程中，将气道分泌物进行及时、快速的清除，恢复患者的通气功能是治疗成功的关键。随着临床上纤维支气管镜的普及应用，以及技术的不断进步，目前其在重症呼吸系统疾病患者治疗中的作用也逐渐得到认可[11]。该技术治疗时可以让医师在直观下对病变部位进行观察，直达病灶处将分泌物吸出；当分泌物较为浓稠时，通过灌洗液的稀释作用，可以将其快速排出，进而畅通气道；灌洗液还对气道有湿化、刺激作用，诱导咳嗽反射，促进分泌物的排出，也对药物分散到各级支气管有利；再次，可以通过纤维支气管镜在病变处直接采集样本进行细菌学检查，其结果较常规吸痰标本更加准确，进而指导敏感抗菌药物的应用；重要的是该技术还可以反复进行，提高治疗效果[12-13]。

重症肺炎最突出的表现为患者出现肺泡氧合功能受到损伤，同时合并气道阻力增加，患者的呼吸肌做功也相应出现增加，并且还出现肺脏的顺应性降低。本次研究中虽然两组患者的呼吸力学指标如Cdyn明显提高，Raw、WOB明显下降，但是观察组改善更加明显，差异均有统计学意义(P＜0.05)。这就说明使用了纤维支气管镜肺泡灌洗治疗的效果更佳，更进一步改善了呼吸功能，可能与该技术可以清除气道分泌物、增强机械通气效果有关。炎症反应参与本病的发生、发展过程，由于炎症反应的扩大，机体出现全身炎症反应；同时，肺部局部也出现炎症反应，肺泡内可以出现大量的炎症因子，从而造成肺泡上皮细胞不同程度的损伤及其通透性增加，最终引起肺水肿及形成微血栓[14]。TNF-α、IL-6和IL-8均是重要的炎症因子，检测其血清水平可反映机体感染的严重程度。其中TNF-α是一种重要的炎症介质，作为一种巨噬细胞分泌的小分子蛋白参与机体的免疫应答；IL-6和IL-8均是重要的内源性趋化因子，其中IL-8是最强的中性粒细胞趋化因子，两者均可参与炎症反应的级联放大效应[15]。本研究发现，治疗后两组患者血清TNF-α、IL-6、IL-8均有明显降低，且观察组降低更加明显，差异均有统计学意义(P＜0.05)。出院时，观察组治疗总有效率为85.45%，明显高于对照组的72.73%，差异有统计学意义(P＜0.05)。结果说明该技术可改善炎症状态，减轻炎症反应对肺组织的损伤，提高临床疗效。

综上所述，纤维支气管镜肺泡灌洗可以显著改善重症肺炎患者的呼吸功能，减弱其炎症反应，进而提高临床疗效。