急性脑梗死患者血栓弹力图与凝血功能的关系

白重阳，董轲

空军军医大学第二附属医院唐都医院检验科，陕西 西安 710000

急性脑梗死(acute cerebral infarction，ACI)是严重危害中老年人健康的脑血管疾病，血小板活化、凝血和纤溶系统失衡是ACI发病的主要原因之一[1]。凝血指标可反映ACI患者病情，其中纤维蛋白原(FIB)与脑梗死发病独立相关[2]，D-二聚体是评价凝血/纤溶系统功能的客观指标[3]。然而常规凝血指标只能评价部分凝血体系，对ACI病情评估存在一定局限性。血栓弹力图(TEG)通过测定血凝块形成速度、强度及稳定性评价血液凝固状态和变化，能在短时间内反映血液凝固及溶解过程[4]。本研究拟探讨ACI患TEG与凝血功能指标相关性，皆在为临床ACI病情评估、治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1月至2019年2月空军军医大学第二附属医院唐都医院收治的76例ACI患者为观察组，其中男性39例，女性37例；年龄51～69岁，平均(65.39±3.71)岁；发病至入院时间6～22 h，平均(12.34±3.31)h。纳入标准：①首次发病，经头颅CT或MRI证实存在脑缺血灶，符合2014年中国急性缺血性脑卒中诊治指南[5]；②发病24 h内入院；③依从性良好，入组前未接受抗凝、溶栓、抗纤等治疗。排除标准：①出血性脑卒中或伴其他颅内疾病；②合并严重出凝血疾病、肝肾功能障碍；③伴严重精神异常、痴呆、昏迷患者；④同时参与其他临床干预性研究。另选择同时期在我院体检的100例健康志愿者为对照组，男性59例，女性41例；年龄50～68岁，平均(65.15±3.64)岁。两组受检者的年龄、性别比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理会批准，患者及家属均知情并签署同意书。

1.2 观察指标与检测方法 所有受试者均抽取清晨空腹静脉血6 mL，注入两份EDTA-K2抗凝试管，分别用于TEG检测和凝血功能指标检测。(1)TEG检测方法：向试管注入高岭土混匀，加入0.2 mL氯化钙，采用Thrombelastograph Analyzer TEG-5000血栓弹力仪检测，TEG参数包括凝血反应时间(R)、血细胞凝集块形成时间(K)、血细胞凝集块形成速率(α角)、血凝块最大强度或硬度(MA)、凝血综合指数(Cl)。(2)凝血指标检测：采用美国ChronoLog 700系列血小板聚集仪测定血小板聚集率，全自动血凝仪CA-7000检测凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间(APTT)、D-二聚体(DD)、血浆纤维蛋白原(FIB)。

1.3 ACI病情评估 根据梗死面积大小将患者分为大梗死(直径＞31 mm并累及2个脑解剖部位)15例，小梗死(直径11.5～31 mm)25例，腔隙性梗死(直径＜11.5 mm)36例。根据美国国立研究院脑卒中评定量表(NIHSS)评分结果将患者分为轻度组(NIHSS评分＜6分)28例；中度组(6分≤NIHSS＜14分)29例；重度组(NIHSS评分≥14分)19例。

1.4 统计学方法 应用SPSS25.0统计学软件进行数据分析，计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验，两组间比较采用独立样本t检验。计数资料比较采用χ2检验。TEG、凝血功能指标之间相关性采用Pearson相关性分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组受检者的TEG和凝血功能指标比较 观察组患者的R、K明显低于对照组，α角、MA、Cl、血小板聚集率、DD、FIB明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，而PT、APTT与对照组比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

2.2 不同梗死面积ACI患者的TEG和凝血功能指标比较 R、K随着梗死面积的增大而降低，α角、MA、Cl、血小板聚集率、DD、FIB随着梗死面积的增大而升高，差异均有统计学意义(P＜0.05)，但不同梗死面积组间的PT、APTT比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

2.3 不同神经损伤程度ACI患者的TEG和凝血功能指标比较 R、K随着神经缺损程度的增大而降低，α角、MA、Cl、血小板聚集率、DD、FIB随着神经缺损程度的增大而升高，差异均有统计学意义(P＜0.05)，但不同神经缺损程度组间的PT、APTT比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表1 两组受检者的TEG和凝血功能指标比较(±s)

表1 两组受检者的TEG和凝血功能指标比较(±s)

组别观察组对照组t值P值例数76 100 R(min)5.32±0.42 6.43±0.95 9.500＜0.05 K(min)2.21±0.79 2.89±0.96 5.017＜0.05 α角(deg)61.35±8.54 56.32±4.28 12.654＜0.05 MA(mm)58.12±6.39 52.14±4.17 16.352＜0.05 Cl-0.23±0.06-1.57±0.44 26.346＜0.05血小板聚集率(%)65.32±12.51 53.21±9.75 10.254＜0.05 PT(s)11.64±1.25 11.53±1.39 0.265 0.826 APTT(s)27.51±3.26 28.15±3.62 0.326 0.759 DD(mg/L)0.39±0.12 0.25±0.06 10.125＜0.05 FIB(g/L)4.65±0.69 2.71±0.46 12.341＜0.05

表2 不同梗死面积ACI患者的TEG和凝血功能指标比较(±s)

表2 不同梗死面积ACI患者的TEG和凝血功能指标比较(±s)

注：与腔隙性梗死组比较，aP＜0.05；与小梗死组比较，bP＜0.05。

组别腔隙性梗死小梗死大梗死F值P值例数36 25 15 R(min)5.71±0.62 4.91±0.57a 4.21±.0.32ab 13.265＜0.05 K(min)2.81±0.92 2.53±0.74a 2.15±0.63ab 10.546＜0.05 α角(deg)58.25±5.24 60.24±6.29a 63.24±7.98ab 15.642＜0.05 MA(mm)53.26±5.64 56.34±7.95a 59.24±8.42ab 15.943＜0.05 Cl-0.26±0.08 0.35±0.11a 1.32±0.35ab 208.286＜0.05血小板聚集率(%)63.25±10.25 65.39±12.62a 69.32±13.46ab 8.592＜0.05 PT(s)11.24±1.32 11.64±1.52 11.64±1.35 1.235 0.658 APTT(s)27.61±3.39 27.75±3.25 27.62±3.42 0.265 0.959 DD(mg/L)0.29±0.07 0.35±0.05a 0.46±0.09a 32.561＜0.05 FIB(g/L)2.64±0.55 4.05±0.63a 5.01±0.72ab 9.652＜0.05

表3 不同神经损伤程度ACI患者的TEG和凝血功能指标比较(±s)

表3 不同神经损伤程度ACI患者的TEG和凝血功能指标比较(±s)

注：与轻度组比较，aP＜0.05；与中度组比较，bP＜0.05。

组别轻度中度重度F值P值例数28 29 19 R(min)5.69±0.63 4.99±0.59a 4.11±.0.33ab 15.779＜0.05 K(min)2.82±0.95 2.55±0.72a 2.10±0.61ab 12.591＜0.05 α角(deg)58.61±5.33 60.39±6.52a 63.42±7.76ab 16.359＜0.05 MA(mm)53.32±5.35 56.65±7.25a 59.74±8.69ab 12.549＜0.05 Cl-0.28±0.08 0.36±0.11a 1.35±0.44ab 138.719＜0.05血小板聚集率(%)63.64±10.45 66.02±12.92a 69.53±13.56ab 13.264＜0.05 PT(s)11.26±1.41 11.52±1.49 11.71±1.42 0.165 0.956 APTT(s)27.79±3.42 27.82±3.63 27.93±3.52 0.192 0.825 DD(mg/L)0.21±0.06 0.37±0.11a 0.47±0.16ab 33.342＜0.05 FIB(g/L)2.52±0.59 4.15±0.61a 5.15±0.77ab 10.495＜0.05

2.4 TEG与凝血指标的相关性 观察组患者中，R、K与血小板聚集率、DD、FIB呈负相关(P＜0.05)，α角、MA、Cl与血小板聚集率、DD、FIB呈正相关(P＜0.05)，R、K、α角、MA、Cl与PT、APTT均无相关性(P＜0.05)，见表4。

表4 R、K、α角、MA、Cl与血小板聚集率、PT、APTT、DD、FIB相关性(r值)

3 讨论

ACI是指脑部血液循环障碍导致局部脑组织缺血缺氧损伤或坏死，并引起一系列局灶性神经缺损症状，多数遗留言语不清、偏瘫等后遗症，严重降低患者生活质量。凝血、纤溶功能异常与ACI发病密切相关，ACI患者血液处于高凝状态，血液凝滞度增加，导致血流速度减慢、血栓形成，进而引起脑动脉管腔狭窄或阻塞，最终出现脑局部组织缺血缺氧而诱发的神经缺损症状。检测ACI患者凝血功能有助于评价患者病灶及其周围组织微血栓、出血等微循环障碍，预防病情进一步进展和脑组织继发性损害，进而改善患者预后。传统凝血指标对血栓风险评估特异性、灵敏度尚不理想，TEG基于全血检测凝血过程，相比传统凝血指标，可连续、全方位检测凝血情况[6-7]。

R值在血液高凝状态下缩短，K值为血凝块形成时间，反映凝血动力，α角代表血栓形成速度，反映FIB和血小板的功能。MA值反映FIB及血小板质量和数量，CI值反映整个凝血过程。本研究观察组患者R、K低于对照组，α角、MA、Cl高于对照组，说明ACI患者FIB和血小板处于过度激活状态，血液黏滞度偏高。进一步观察不同梗死面积、神经缺损程度组患者TEG指标差异，发现R、K随着梗死面积的增大和神经缺损程度的增加而降低，α角、MA、Cl则升高，提示TEG指标不仅与AVI发病有关，而且在ACI进展过程中也发挥重要作用，TEG指标可作为ACI患者病情进展、严重程度的评估指标，可为临床治疗和预后评估提供可靠信息。

凝血功能指标是临床常用的评价血液黏滞状态指标，本研究观察DD、FIB、血小板聚集率在ACI患者明显增高，且随着ACI患者梗死面积和神经缺损程度的加重而增高，与ACI患者血液高黏滞状态病理改变相吻合。相关性分析发现R、K与血小板聚集率、DD、FIB呈负相关，α角、MA、Cl与血小板聚集率、DD、FIB呈负相关呈正相关，提示TEG指标与ACI患者凝血功能指标存在相关性，验证TEG指标可作为ACI病情评估、血栓风险评估的重要指标。DD为血浆纤维蛋白原交联产物，是机体内纤维蛋白溶解的特异性标记物，可有效反映纤维蛋白溶解程度[8-9]，与ACI患者脑梗死类型、梗死面积、神经功能均有密切关系[10-11]。正常人生理状态下机体凝血和纤溶系统保持动态平衡，ACI发生时脑组织细胞受损严重，凝血因子大量释放，迅速激活体内凝血和纤溶系统，导致出凝血机制障碍和纤溶系统紊乱，纤溶酶和D-二聚体水平迅速升高，高水平D-二聚体促使动脉血栓和继发性纤溶发生，加速ACI进程[12-13]。FIB是急性相反映蛋白，随着血液黏滞的增高而增高，在低凝血期和继发纤溶期降低。血小板聚集是血小板的基础功能，是血管内皮损伤、血小板激活的关键环节。当血小板黏附或激活后，活化血小板膜糖蛋白表达FIB受体，导致血小板聚集最终形成血栓。血小板聚集率可敏感反映血小板活化程度和血液黏滞状态[14-15]。

综上所述，ACI患者存在明显凝血功能异常，TEG参数均与血小板聚集率、DD、FIB存在明显相关性，可用作评价ACI发生、病情严重程度的辅助指标。