65例小儿急性化脓性骨髓炎手术治疗体会

宁金波 刘渝

【摘要】目的：探讨持续封闭负压引流技术和传统引流技术在手术治疗小儿急性化脓性骨髓炎的效果。方法：收集我科在2015 年1月～2019 年12月手术治疗的65例小儿化脓性骨髓炎临床资料，其中持续封闭式负压引流（观察组）治疗39例，传统冲洗引流（对照组）治疗26例。对比两组发热持续时间、疼痛持续时间、引流时间、主要炎症指标恢复正常时间、再次手术率、并发症发生率等，评价两组疗效。结果：观察组在平均发热时间、平均疼痛时间、平均WBC/CRP恢复正常时间、平均引流时间、引流异常例数、并发症例数、治愈率等各项对比指标均优于对照组，具有统计学差异（P<0.05），再手术率无统计学差异（P>0.05）。结论：应用持续封闭式负引流技术治疗小儿化脓性骨髓炎，能有效缩短发热、疼痛持续时间，减少引流时间，患儿依从性更佳，痛苦更小，效果良好。

【关键词】封闭负压引流;小儿;化脓性骨髓炎

Surgical treatment for pediatric acute suppurative osteomyelitis.

[Abstract] Objective：To investigate the efficacy of vacuum-sealing drainage（VSD） and traditional drainage in treating pediatric acute suppurative osteomyelitis. Methods：65 children surgical treated for acute suppurative osteomyelitis from January 2009 to December 2016 were studied retrospectively.39 children underwent vacuum-sealing drainage were enrolled in study group，and 26 children underwent traditional drainage were enrolled in the control group. Clinical parameters，such as duration of fever，pain，drainage，and main inflammatory indicators（WBC/CRP） recovery，repeated surgical intervention，complications，were recorded for each children to evaluate the efficacy. Results：In the aspects of duration of fever，pain，drainage，and main inflammatory indicators（WBC/CRP） recovery，cases with drainage malfunction and complications were superior in the study group than in the control group with statistical difference（（P<0.05）. There was significant statistical difference There was no significant statistical difference in reoperation rate between the two group （P> 0.05）. Conclusion：Treatment for acute suppurative osteomyelitis with VSD can reduce the duration of fever，pain，drainage.

[Key words]vacuum-sealing drainage;pediatric;acute suppurative osteomyelitis

【中圖分类号】

R197.3【文献标识码】A

【文章编号】2095-6851（2020）08-086-01

小儿急性化脓性骨髓炎（acute suppurative osteomyelitis）多系化脓细菌入血到达骨髓后引起的一系列化脓性改变，也称急性血源性骨髓炎（acute hematogenous osteomyelitis），如治疗不及时，可能发展为慢性骨髓炎，使骨结构破坏导致残疾，甚至感染扩散危及生命[1]。应力争尽早治疗，在确定有积脓后应行手术引流。本文通过对比研究持续封闭负压引流技术（vacuum-sealing drainage.VSD）和传统引流技术在治疗小儿急性化脓性骨髓炎中的应用，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 我科2015年1月～2019 年12月手术治疗小儿急性化脓性骨髓炎65例，持续封闭负压引流治疗39例（观察组），股骨18 例，胫骨13例，肱骨3例，跟骨3例，桡骨1例，跖骨1例。其中男25例，女14例。年龄6月～13岁9月，平均年龄8岁5月，传统冲洗引流治疗26例（对照组），股骨10例，胫骨12例，肱骨1例，跟骨3例。其中男14例，女12例，年龄1岁10月～12岁5月，平均年龄8岁7月。

1.2 方法

1.2.1 观察组 对骨髓炎病灶进行钻孔引流或开窗引流，并清理脓液及坏死组织。选用带冲洗管的负压吸引材料，依创面的大小，修剪泡沫使之与创面相适应，透明半透膜将创面密闭粘贴。术后引流管接负压吸引装置，调整负压为0.02-0.04MPa，予持续负压引流，并持续行生理盐水冲洗，待引流液清亮后，拆除负压吸引材料，局麻下缝合切口。如1周后引流液仍为脓性，则更换负压吸引材料继续吸引。

1.2.2 对照组 骨髓炎病灶行钻孔引流或开窗引流，彻底地清理病灶区域脓液及坏死组织，病灶位置处留置冲洗管与引流管，病灶区予生理盐水冲洗引流处理。待引流液清亮后，拆除冲洗引流管。

1.2.3 两组病例术后均予静脉输入广谱抗生素，有药敏结果的根据药敏试验选用有效抗生素。观察记录发热、疼痛持续时间，术后每两天复查WBC、CRP等炎症指标至恢复正常，记录引流情况。术后每月复查X片，连续3月，观察骨膜反应及骨质修复情况。

1.3 统计学方法

应用SPSS19.0统计软件包进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料用例数和率表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效判定标准

治愈：临床症状消失，窦道闭合或伤口愈合，局部红、肿、热、痛等症状消失。X线检查骨膜反应明显减轻，骨质修复征象明显。显效：症状消失，窦道闭合或伤口愈合，局部无红、痛等表现，无明显的肿胀与发热，但可遗留患肢稍粗大与局部低热。X线检查无进一步骨质破坏，骨膜反应减轻。无效：症状无改善，窦道不闭或伤口不愈，X线检查骨膜反应持续存在或加重，无骨质修复征象或骨质破坏加重。

2.2 观察组术后3天堵管1例，予再次手术更换引流材料，均未出现渗漏及引流管脱落现象，拆除引流时可见髓腔及切口软组织新鲜肉芽生长，残腔被消灭，无明显残存积液。术后平均发热时间2.1±1.3天，疼痛时间3.8±1.1天，WBC、CRP恢复正常范围时间6.1±1.9天，平均负压引流时间为7.4±2.1天，无再次手术引流病例，均无切口不愈及窦道形成。

对照组3例引流不畅，1例引流管脱落，6例不同程度的引流管或冲洗管渗液，2例术后形成慢性窦道，2例切口愈合延迟，经换药后愈合。拔出引流管后3-5天复查彩超，术区积液5例，其中2例积脓，再次手术清除引流，另外3例积液量少，自行吸收。术后平均发热时间3.5±2.4天，疼痛时间5.8±2.7天，WBC、CRP恢復正常范围时间7.4±2.4天，平均引流时间为9.2±3.2天。（见表1）

3 讨论

急性化脓性骨髓炎为小儿较常见严重感染性疾病，在发达国家发病率约为8/10万，低收入国家发病率更高，男孩约为女孩的2倍[2]。好发于股骨、胫骨等长骨干骺端[3]。感染扩散到骨有多种方式，包括外伤、蜂窝织炎、脓毒性关节炎或菌血症，小儿急性骨髓炎最常见为血源性感染，常见致病菌为金黄葡萄球菌，其次为链球菌[2，4]。与成人不同，小儿骨膜与骨的附着较松散，骨干四周易形成环周样脓肿，骨膜破裂穿孔，脓液渗入软组织，如破入关节腔，可形成化脓性关节炎;如得不到及时有效治疗，由于血管栓塞和骨膜剥离，可致骨坏死;小儿骺板未成熟前，炎症可致骺板损伤，晚期可出现肢体短缩及肢体内翻、外翻畸形，所致后果远较成年人严重，因此强调治疗的及时性和有效性。

小儿急性化脓性骨髓炎早期诊断主要通过临床症状、体征及影像学检查。典型的表现是行走困难或不能行走，其他症状包括发热，局部压痛，可见红肿，或周围的感染区域肿胀[5]。如果体检提示骨骨髓炎可能，行进一步影像检查是有必要的。影像检查包括x线摄片、骨骼扫描、CT、MRI，具有不同程度的敏感性，X线片检查在症状出现后两到三周才有骨髓炎影像学改变，因此早期X线检查阴性不能排除急性骨髓炎，MRI被认为是诊断早期骨髓炎的敏感性最高、最有用的[5，6]。如果在发病初期即做出正确诊断的骨髓炎，抗生素治疗就应该开始，根据经验选择对金黄葡萄球菌敏感的广谱抗生素，在有效抗生素治疗的同时加强全身支持疗法和对症治疗。儿科教科书推荐平均1～2周的静脉注射抗生素，直到C-反应蛋白质正常，总治疗3～6周直到血沉正常。Chelsey Grimbly[7]、Nathan Batchelder[8]等认为长期的静脉抗生素使用，可能需要中心静脉插管，增加了输液管路故障、导管相关性感染、局部皮肤感染等相关风险，延长了住院时间，增加了医疗成本。Nathan Batchelder等建议静脉治疗3～7天后如果临床症状改善，过渡为口服抗生素（新生儿除外），总的抗生素治疗疗程4～6周。

传统方法为钻孔引流后引流处置两根胶管，一根为冲洗管，一根为引流管，并给予持续冲洗和引流。由于引流管径较细，易发生管腔堵塞，管道固定不牢，易滑管;引流液主要是靠病灶区积聚的液体压力排出，病灶区为正压状态，局部肿胀，患儿疼痛不适，依从性较差;无法实现渗液的完全排空，引流效果欠佳，拔除引流管后易发生残余积液，且当引流不畅时极易发生液体渗漏，污染切口，导致切口经久不愈、窦道形成可能性加大。

VSD技术是1992年Fleischman教授首创并率先报道[9]，因其具有引流充分、感染控制快，减轻患者换药痛苦、提高患者依从性、缩短治疗周期、减轻医护人员工作负担的优点，在骨科中广泛应用，主要应用于严重的肢体损伤、皮肤软组织缺损、溃疡、褥疮、植皮受皮区应用等[10-13]。目前有关于封闭负压引流技术应用与成年患者骨关节感染的部分报道，治疗效果良好。有作者[14]对比VSD治疗成人骨髓炎35例和传统方法治疗33例，认为VSD技术能促进肉芽组织生长，减少细菌滋生，减少对肌皮瓣转移的需求，相较于传统方法更有优势。Schintler等[15]认为VSD技术能及时有效的清除渗液、减少毒素回吸收、缩小创面、消灭腔隙，能改善、血液循环、减轻水肿、促进肉芽组织生长、加速创面愈合，因局部封闭予外界隔绝，又可有效避免院内交叉感染发生，通过持续负压可增加局部灌注，形成良好的肉芽组织，增加创面抗感染能力。同时由于负压存在，即使较大的腔隙也可以在负压的环境中加速闭合。有实验和临床数据表明，使用VSD 后，创面组织的白细胞活性及吞噬功能增强，减少了细菌数量，减轻了淋巴细胞的浸润，促进增生期胶原合成和修复期收缩性纤维合成，这都是有利于骨髓炎愈合的局部微环境改善[16-17]。VSD 应用于骨髓炎外科清创术后，隔绝了被病灶区与外界环境的直接接触，保证了持续有效的负压，将渗出物和机体自溶性坏死物及时清除，由于负压存在，即使较大的腔隙也可以在负压的环境中加速闭合。

基于持续封闭式负压引流在成人患者的广泛有效的应用，我们将此技术应用于小儿化脓性骨髓炎的治疗，一般情况下，每次持续封闭式负压引流治疗7～10d，调整负压为0.02-0.04MPa，如果仍有很多坏死组织，可以多次重复应用，直到伤口肉芽组织新鲜、表面红润，再行闭合伤口。由于敷料缝合固定于皮肤或埋于皮下，外加薄膜封闭，引流管道较粗，病灶区维持持续负压，因此较少发生渗漏、脱管、堵管、周围污染等情况。更有利于术后护理，关节腔残留积液少，局部肿胀消退快，感染控制良好，患儿痛苦明显减少，提高了治疗的依从性。通过两种方法的对比研究，我们发现应用VSD技术治疗的化脓性骨髓炎患儿发热、疼痛时间、引流时间有效缩短，并发症减少，减少了患儿痛苦，依从性更高，治疗效果满意，持续封闭式负压引流可以作为小儿化脓性骨髓炎有效治疗手段加以选择。

本研究的不足之处是样本量相对较小，传统引流方法治疗组病例主要为早期病例，VSD治疗组病例均为近年病例，无法实现同期病例的随机对照。另外需强调的是，持续封闭式负压引流技术仅是局部治疗方法之一，需根据患者的具体情况合理运用，不能替代整体治疗方案。

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