医疗质量讨论记录本的全结构电子化闭环管理*

——毛淋淇 杨 静 徐婉瑛

医疗质量是医院生存与发展的基础[1]。2016年11月，《医疗质量管理办法》颁布并实施，这为各级医疗机构的医疗质量管理工作从制度层面提供了保障[2]。在此基础上，《医疗质量安全核心制度要点》对18项医疗核心制度进行了细化[3]。有效落实这些制度，对于提高医院医疗质量水平有着重要意义[4]。上海交通大学医学院附属瑞金医院是一所集医疗、科研、教学为一体的三级甲等综合医院，随着住院患者数量的不断增长，疑难、危重、死亡病例数量逐渐增加，传统的纸质医疗质量讨论记录本已不能满足医院医疗质量管理需求。利用信息系统收集、整合数据信息，已成为医院医疗质量管理工作的常态[5]。借助信息化手段，该院对纸质医疗质量讨论记录本缺陷进行了优化。本研究对医疗质量讨论记录本全结构电子化闭环管理的实践进行总结，以期为其他医院提供参考。

1 医疗质量讨论记录的重要性

医疗质量讨论记录本，又称台账，包括交班本、疑难病例讨论本、危重病例讨论本、死亡病例讨论本、科室业务学习记录本、差错事故登记本等。提高医疗质量讨论记录本内涵质量，对于促进医院医疗质量管理水平提升有着重要作用[6]。以疑难病例讨论本为例，讨论前主管医师须事先做好准备工作，包括仔细观察患者生命体征、整理完善患者病历资料等。在这一过程中，医师能够发现医疗工作和病历书写过程中的薄弱环节。讨论会由科主任主持，全科人员参加，病情的诊断分析应严谨，救治措施、实施方案应具体、细致。疑难病例讨论本一方面使得医生个人有了疑难病例积累意识，另一方面通过讨论、分析记录本汇总内容，可以发现过往治疗过程中的亮点与不足，从而提高科室乃至医疗机构对同类疑难病例的诊疗水平。此外，在一些国家临床重点专科建设项目申报书中也要求申报医疗机构需提供疑难死亡病例讨论记录本复印件，用于评估机构的服务能力及水平。

2 医疗质量讨论记录问题分析

虽然患者病历文书中包含疑难病例、死亡病例讨论记录等内容，但医疗质量讨论记录本独立于电子病历，需专册记录，另行归档。通过对该院2010年-2012年四类台账(交接本、疑难病例讨论本、危重病例讨论本、死亡病例讨论本)督查结果进行汇总分析发现，在实际工作中，医疗质量讨论记录主要面临两大问题：

2.1 记录缺失，未归档

由于医疗文书种类繁琐，疑难(危重)、死亡患者的文书更甚，在整理患者病历资料过程中，医生极有可能遗漏讨论记录的归档。加上医疗质量讨论记录本独立于电子病历系统，遗漏情况更易发生。而对于交班本，一些科室仍采用口头交班形式，未养成专册记录习惯。

2.2 记录不规范

同一个科室的不同医生对于病例讨论、交班记录的内容关注点不同，记录内容便会出现差异。加上采取纸质手工填写方法，字迹潦草、项目缺失等问题时有发生。

3 管理实践

针对上述问题，该院通过专家咨询、临床调研等方法，对医嘱系统、住院信息系统、病案系统等进行信息流程建设。通过各系统的连接、流程优化与重组，实现了医疗质量讨论记录全结构电子化以及台账的闭环管理。下面以疑难(危重)、死亡病例讨论记录本为例进行阐述。

3.1 全结构电子化

依据医院病历书写规范要求，结合专家咨询论证及临床科室调研结果，对医疗质量讨论记录本进行结构化模板设计，如图1所示。疑难病例讨论记录包括：(1)患者基本资料，住院号、床号、姓名、性别、年龄等；(2)主持人姓名、职称、职务；(3)参与讨论者姓名、职称；(4)讨论内容，患者简要病史、各级医师分析意见等。其中，床位主管医师主要介绍病例诊断、治疗、抢救、死亡经过，发表诊疗意见或疑问；上级医师补充诊断、病情发展、治疗、抢救经过，并对抢救方案进行分析与评价；其他医师针对该病例提出见解或疑问；主任医师(副主任医师)对诊断、治疗措施、抢救措施、死亡原因等进行分析；(5)综合性一致性意见(总结性意见)，目前的诊断、处理措施；(6)其他规定项目，讨论目的、讨论日期等。通过结构化模板设计，该院形成了统一、规范的医疗质量讨论记录本模板。

图1 疑难/危重/死亡病例讨论记录本模板

在结构化模板的基础上，对医疗质量讨论记录本实施电子化。临床医师在电子系统上填写讨论记录后，系统会自动提示医师哪些信息填写不规范，哪些信息漏填。若不进行完善，系统将无法生成打印文件，这就迫使临床医师对缺失内容进行补充填写，有效改善了记录的完整性。

3.2 全流程闭环

由于疑难(危重)、死亡患者的文书种类繁多，医师极易忽略讨论记录的归档工作。为解决这一问题，该院通过绑定电子病历住院病案首页，使台账实现了闭环管理。

作为病历信息最集中、最重要、最核心的部分，住院病案首页是医师整理一份完整病案时的最后一步工作，任一文书的缺失都将导致病案首页无法打印(在前期医嘱系统革新工作中，该院已完成告病危医嘱、病危通知书、告病重后查房记录与病案首页的联动绑定工作)[7]。如图2所示，以危重病例为例，当发现患者病情危重时，医师及时下达“告病重医嘱”，系统自动生成“病危通知书”。相应电子病历系统中病案首页的文书清点功能将判定“连续3日的告病重后主任查房记录”“危重病例讨论记录”等文书是否已完善。其中，危重病例讨论记录经完善后应归档到危重病例讨论本中。若临床医师在实际工作中只将讨论情况记入电子病历，而未记入电子台账中，系统将提示“存在《病危通知书》缺一份《危重病例讨论记录本》文书”，病案首页无法打印，提醒医师补充台账文本。基于这一流程，使台账文本管理实现了“告病重医嘱-病危通知书-告病重后主任查房记录-危重病例讨论-危重病历讨论本”这一完整的闭环管理。同时，由于内容一致性较好，临床医师可直接将患者电子病历中患者基本信息及危重病例讨论记录导入已形成结构化模板的医疗质量讨论记录本中，不需重复填写。每完成一次电子台账本的记录后科室将进行打印，经主持人审核并签字后专册存放，方便医务人员借阅学习。

图2 疑难/危重/死亡病例讨论记录本管理闭环图示

4 管理成效

通过实施全结构电子化管理，医疗质量讨论记录本与其他病历文书相关联，使遗漏、缺项问题逐步得到解决，台账内容规范性提高，遗漏率降低，实现了100%的合格。

区别于传统纸质录入医疗质量讨论记录的方法，由于不需要重复书写讨论意见，电子化台账提高了临床医师工作效率，使得危重病例讨论记录能在较短时间内完成并归档，且能随时对发现的记录错误进行纠正，极大地提高了文书的准确性和整洁美观度，还节约了纸张、油墨等耗材。

医疗质量讨论记录本全结构电子化还提高了医疗质量管理部门的监管效率。管理部门不必通过实地查阅临床科室台账，只需进行电子台账后台查阅，使管理部门可对全院临床科室的台账情况及相关数据进行实时监督，节约了人力与时间成本。

5 讨论

该院针对医疗质量管理工作中实际存在的问题，充分发挥信息化优势，通过结构化模板设计及与病案首页绑定，逐步实现了医疗质量讨论记录本的规范、完整，使得交接班制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度得到了更好落实。对此，有如下体会：

5.1 对记录本进行结构化是电子化的基石

电子化虽能在一定程度上缩短医生书写时间，提高医生工作效率，但仅通过电子化并不能有效解决医疗质量讨论记录框架差异化、项目缺失等问题。设计一个结构化模板，对记录内容进行格式化、规范化，是台账电子化工作的基石。结构化模板一方面有助于明确参与者责任，提高发言针对性，另一方面便于患者基本信息及相关讨论记录的导入。

5.2 明确文书绑定节点是实现全流程闭环管理的前提

为实现闭环管理，系统在设计之时必须重视文书绑定“节点”的选择。一份电子病历中包括诸多文书，不同患者由于病情差异，需填写文书种类亦有差别。如何保证对应患者有相应的危重、疑难、死亡病例讨论记录，是在设计信息化流程时必须考虑的。本研究中的电子病历系统即通过选择“告病重医嘱”作为绑定节点，从而实现了医疗质量讨论记录本的全流程闭环管理。