应急状态下临时病区医疗质量控制策略探析

——喻 丹 钱招昕 潘频华 李 丽 张丽娜 刘龙飞

临时病区是针对突发公共卫生事件紧急组建的临时性医疗救治单元，与日常病区存在较大差异，主要体现在四个方面：一是突发公共卫生事件常为强传染性疾病，如新型冠状病毒肺炎；二是疾病的复杂程度更高，或原因不明，救治难度更大，很有可能是完全陌生的疾病，缺乏成熟可借鉴的诊疗方案；三是临时组建的医疗队存在习惯、理念差异，工作效率、质量易受到影响；四是社会关注度更高。因此，临时病区的医疗质量控制制度的建立比常规诊疗状态下更为迫切，要求也更高。中南大学湘雅医院医疗队参与了武汉协和医院西院区重症新冠肺炎患者的救治工作，探索了一套突发公共卫生事件临时救治病区的管理模式，提出了临时病区的医疗质量控制策略，为确保特殊状态下的医疗质量，提高应急诊治能力提供思路与参考。

1 临时病区医疗质量控制策略

临时病区的医疗质量控制策略的目标有两个：提高患者救治率，降低医护感染率。所有的制度都紧紧围绕这两个目标。制定明确的病区管理制度以确定整体的质量管理框架，配套相应的管理策略与细则(图1)，实现应急状态下病区有序运转、有效救治。

图1 临时病区医疗质量控制策略

1.1 病区管理制度：明确整体管理方案

医疗队制定了《协和西院湘雅病房医疗管理制度》，明确了病区管理权限以及查房制度。未采用临时病区常用的诊疗组轮值的运行方式，而按常规病区模式实行主任领导下的诊疗组长负责制，根据床位数设置医疗组，每组由1名组长、5名组员组成，每组分管12～13张病床。各组医生负责该组患者的每日诊疗工作，完善所有出入院、病例书写、疑难和危重患者讨论记录和各项记录。制定具体查房与交接班制度，各组组长每天上午带领1位组员进入隔离病区查房，另设白班、晚班和夜班，每班隔离区及外场各配1人，每4小时换班。

根据新冠肺炎的疾病特征，每个医疗组配备重症医学、感染病学、呼吸内科等医师和专科护士，实现优势互补、协同作战。另组建重症支持小组、血液净化小组、中医治疗小组、重症护理小组、个人防护装备小组、感控小组等专项技术小组，由各相应专业人员兼任组员，用于提供专项救治技术支持，确保病区具备较强的救治能力。

1.2 查房制度：简便易行，有效落实

应对突发重大传染病建立的临时病房均为隔离病房，隔离区内所有物品均为污染物，医护人员穿戴防护装备，给查房、记录带来极大不便。在隔离病房停留的时间相应延长，容易增加感染机会。医疗队所在的武汉协和医院西院均为重症患者，查房时需要尽可能详细地了解患者的病情，及时发现病情变化。为了尽可能详细地采集病史，同时减少医护人员在隔离病房停留的时间，需准确将查房资料传送到清洁区办公室以便进行病历记录。湘雅医疗队制定了简便易行的隔离病房查房制度(表1)，在推广应用中效果良好。

表1 隔离病房查房制度

1.3 诊疗方案：统一规范，精准治疗

临时病区中每个患者虽为新冠肺炎患者，但情况不一，需根据每个病例的具体情况，密切观察，综合分析，制定个体化诊疗方案，在规范化和精准化上做细做深。大诊疗方案调整由病区主任与全体医疗组长根据国家指导方案讨论细化后决定，具体患者的方案由医疗组根据大方案制定。对危重病例、疑难病例每周进行两次主任、组长联合查房，并进行联合讨论，确定诊疗方案。除聚焦新冠肺炎抢救外，还积极做好合并症的治疗，力求降低病死率[1]。

极危重症患者的救治对医务人员的专业性和技术性要求非常高，为了确保患者安全，降低死亡率，医疗队秉承“四个集中”原则，即集中患者、集中专家、集中资源、集中救治。在病区内成立临时ICU，将需要有创机械通气的患者集中到临时ICU，按照湘雅医院重症医学科诊治流程和管理方式，集中队内重症和急诊专业的医务人员进行管理，以提高危重症患者的治疗效果。临时ICU制定了精准化的重症患者救治方案，重症医生每日进行查房，及时调整通气方案，制定三级液体管理方案，实施俯卧位通气，运用重症超声评估患者每日肺部及心脏情况，由呼吸治疗师负责通气力学及气道管理，由血液净化小组开展连续血液净化等治疗。护理方面，每两名患者由1名重症护士管理，有重症背景的护士长轮班进行重症护理质量督导。有呼吸与重症背景的主任24小时在线咨询。

1.4 护理制度：全方位照护，动态优化

新冠肺炎患者在隔离病区，无亲属陪护，多有一家多人染病现象，且老年患者比例高。针对新冠肺炎患者特点，护理团队制定了隔离病区优质护理方案，在临时病区实行责任制整体护理与值班交接班制度等护理核心制度，如晨间护理四部曲“一问、二看、三做、四教”。针对特殊情况实施生活护理、缺氧突发事件预防护理、心理应激护理、有创通气专项护理、不良事件预防、血栓栓塞预防等专项护理。同时针对性、创新性设立“临时家属”为患者提供一对一关怀方案。定期召开护理方案优化讨论会，动态优化气道管理、超声导引穿刺、肺康复、正念心理护理等方案。

1.5 培训制度：有的放矢，持续改进

根据临时ICU重症患者诊疗需求与医疗队不同专科医生存在重症诊疗能力不一致的现象，以及重症护理要求与护理队员专科护理背景存在差异的问题，为了提升队伍重症诊疗、护理的同质化能力，医疗队制定了注重实践的专项培训制度，开展有针对性的专题培训，包括机械通气、气道管理、三级液体管理、肺部超声、重症患者管理、重症NCP患者预警体系等。培训强调实操性，采用现场模拟演练的方式，理论结合实践帮助队员快速掌握技巧和方法，保证专题培训所学到的内容可以马上应用于患者治疗中。通过培训可以让医疗队更加规范地管理重症患者，以确保有效的救治和护理。

1.6 防护制度：规范流程，杜绝感染

为了确保医护人员做好自身防护，实现“零感染”的目标，医疗队制定了《湘雅新冠病毒肺炎职业安全防护策略》(表2)，涵盖三阶段职业安全防护培训、设立个人防护装备(Personal Protective Equipment ,PPE)专职岗位、建立职业暴露应急预案三个方面内容。

表2 湘雅新冠病毒肺炎职业安全防护策略

2 讨论

在特殊状态下如何使临时病区、组合式医疗队常态化运行，确保医疗质量，提升医疗机构的风险应对能力，是我们在探索过程中最关注的问题。最大的挑战在于突发公共卫生事件如为烈性传染病时，病区管理将明显有别于常规医疗。美国联邦应急管理局应急管理研究所于2007年曾提出了七项原则，即综合化原则、针对性原则、风险驱动原则、合作的原则、协调的原则、灵活的原则以及专业化原则[2-3]。这一观点被国际应急管理者协会采纳并向全球推广，在此次新冠肺炎疫情的救治过程中也得到了验证。按照七项原则，结合我国医院实际，未来医院在突发公共事件的疾病救治中，临时救治的工作可以按照以下原则与思路开展，进而做到迅速反应，规范操作、有效救治。

2.1 医院统一领导，迅速决策

突发公共卫生事件事发突然、影响重大，一旦发生，要求各级机构在第一时间作出反应积极处理。医院作为应对的第一战线，务必在行政部门的主导下立即行动。在医院的统一领导下，对医院业务根据事件性质与程度作出相应的调整，开辟临时病区进行专门救治，明确医院与病区第一责任人，以保证人民生命健康为第一要务，全院资源向临时病区倾斜，迅速开展救治[4]。

2.2 组建多学科团队，明确目标

救治病区组建之后，由第一责任人全面负责病区的管理，根据疾病特点组织相关专科的医护人员组建临时医护团队。成立核心专家组，由病区负责人与专家组共同讨论确定病区的管理制度与各项细则，从诊疗、护理、日常管理三个方面全面规范临时医疗队的各项业务行为，确保病区快速进入正轨。最重要的一环，在于尽可能创造落实常态化医疗运行管理模式的条件[5]。

2.3 理清管理职责，分工协作

临时组建的团队须在病区责任人的带领下进一步明确管理层级与各层级职责，建立团队信任，实现分工协作。根据疾病情况，明确专家组在医疗质量控制的职责，包括诊疗方案的确定与调整、病理讨论机制等。根据疾病特点，按照医护人员专业分成专科救治小组，明确专科救治小组的工作方案及各小组协调机制，在病区负责人的总调度下根据疾病进展灵活创新地开展工作。增进团队沟通，提高团队工作效果，既需坚持统一原则，又需保持灵活原则。统一原则是为了保证临时组建的组合式队伍能一致行动；灵活原则是突发公共卫生事件中，新发疾病、社会环境、影响范围存在诸多非常态化因素，难以完全依赖既有经验应对，必须能灵活机动地处理一些新出现的情况。

2.4 制定工作方案，统一行动

为了避免医疗队成员专业背景不同带来的工作方式方法差异，病区负责人需制定明确的病区工作方案，对问诊、病志记录、护理、交接班、个人防护等工作流程进行明确界定，运用信息技术、机器人技术等新技术提高工作效率，在病区内反复宣讲制度流程以确保落实，使每一位队员能够按照制度规定开展工作，最大程度减少个人差异带来的误差，以制度的形式确保医疗质量的稳定，并提高效率。鉴于突发公共卫生事件都是统一病种，在医院、病区、诊疗组各个层级上，诊疗基本方案需要进行统一，确保联合医院、组合式医疗队、不同医疗组在救治方案上尽可能实现均质化，将诊疗质量差异化控制在可接受范围[6]。对组合式队伍中常见的专业背景与专项能力差异问题，需根据现场情况需要进行快速有效、重实战的均质化专项培训，以短时间内提高组合式队伍能力均质化水平。

2.5 加强风险预警，防患未然

最有效的控制是风险防控，要做到早检测、早识别、早控制，避免突发公共卫生事件的发生。针对近年新发急性传染病威胁不断出现的情况，医疗机构应将非感染病专科人员的传染病识别、防护、救治能力保持在一定水准，具备随时转换为传染病救治队伍的能力，以强化医疗机构突发公共卫生事件风险应对能力[7]。因此，医院在做好事后救治的同时，务必要提高风险预警能力，一方面加强传染病的监控，做好日常工作中对传染病的监测预警，提高警惕，一旦出现苗头便立即启动防控措施，将损失减少到最低；另一方面，做好应急演练与资源储备，针对各种不同的突发事件类型，如自然灾害、重大传染病、重大事故等，制定相应的应急预案并加强演练。通过演练发现预案的不足并及时加以改进，提高医护人员的应急意识。