贵阳市中老年女性人群睡眠行为与糖尿病患病的关联性分析

王子云 ，杨敬源 ，关菡 ，胡瑾 ，汪俊华 ，刘海燕 ，杨婷婷 ，蒋芝月 ，刘丽 ，洪峰 *

糖尿病等慢性疾病已成为威胁我国中老年人群健康的主要问题之一，因心血管疾病、糖尿病等导致的死亡占全部死亡的81.37%；2012年，全国18岁及以上成年人群中糖尿病患病率为9.7%［1］。与全国整体形势类似，贵阳市糖尿病流行形势严峻，2015年开展的一项人群筛查发现，贵阳市城区20岁及以上社区人群糖尿病患病率为14.9%［2］。研究发现，夜间睡眠与健康事件存在关联，睡眠时间过短、睡眠时间过长均能增加糖尿病、心血管疾病、脑卒中、冠心病、肥胖、死亡率等风险［3-4］。午睡是中国成年人群常见的睡眠行为，既往有研究认为午睡或是健康的危险因素之一，白天小睡的人（尤其是时间较长者）患高血压、糖尿病等疾病的风险增加［5-6］。但这些研究结果还受到夜间睡眠时间等潜在的混杂因素的影响，部分研究在研究午睡与健康的关联程度时未将夜间睡眠状况考虑在内［6］。中老年群体是糖尿病、高血压等慢性疾病的高危群体，女性步入更年期后慢性病的风险显著上升。深入认识中老年时期慢性疾病的危险因素是慢性疾病防制的基础性工作，为深入认识我国，特别是西部地区中老年女性人群睡眠特征与糖尿病的关联性，对2017年贵阳市居民疾病谱调查数据进行分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2017年6—10月，在贵阳市卫生和计划生育委员会的支持下，贵州医科大学公共卫生学院组织开展了贵阳市居民疾病谱调查工作。调查采用分层、多级抽样的方法，先按照地理位置将贵阳市分为3类地区，在每类地区中抽取区县，随后在每个区县中抽取1个乡、镇或社区，在该社区开展以家庭为单位入户调查，选中的家庭中家庭成员均为调查对象，调查范围包括贵阳市云岩区（代表一类地区）、乌当区和白云区（代表二类地区，考虑城乡结合问题选择了两个地区）、修文县（代表三类地区，郊区县）4个区县。纳入标准：（1）知情同意；（2）贵阳市常住人口〔常住人口的判定原则：①过去12个月累计住满6个月的外来人口；②本地人群中离开未满12个月以上者〕。本研究经贵州医科大学附属医院伦理委员会审批，参与调查的人员均签署了知情同意书。

1.2 调查工具和内容 在既往研究基础上［2，7］，经专家讨论，并根据专家意见，经小组讨论制定调查问卷。调查问卷内容包括性别、年龄、受教育年限、婚姻状况、民族、吸烟情况（从不吸烟、现在吸烟、曾经吸烟）、饮酒情况（从不饮酒、现在饮酒、曾经饮酒）、运动频率（＜1 d/周，≥1 d/周）、三餐是否规律饮食、生育史、绝经状况、高血压、体质量、中心性肥胖、午睡情况、午睡时间、夜间睡眠时间、夜间睡眠质量。为减少回忆偏倚，并考虑与匹斯堡睡眠指数（PSQI）等［8］的可比性，本研究询问了过去1个月被调查对象的夜间睡眠和午睡情况。夜间睡眠信息包括：夜间睡眠时间、夜间睡眠质量的主观评价（本文将睡眠质量分为差和不差两类）；午睡信息包括每次午睡时间和午睡频率，本文依据调查问卷中午睡频率将午睡情况分为午睡组（过去1个月曾有午睡经历）和从不午睡组。糖尿病、高血压患者均为患者自我报告调查时经医疗机构确诊的患者。本研究中三餐饮食不规律指一日进餐次数大于或少于3餐，或3餐时间不固定、不规律等情况；吸烟和饮酒情况中吸烟者和饮酒者指所有曾经有过烟草（或酒精）使用经历的人员。参照《WS/T 428-2013成人体质量判定》［9］根据BMI将成人体质量分为体质量过低或正常、超重或肥胖两组；根据腰围分为中心性肥胖（含中心性肥胖前期）与非中心性肥胖组，男性腰围≥85 cm或女性腰围≥80 cm判断为中心性肥胖（含中心性肥胖前期）。

1.3 质量控制 （1）调查方案的制定和完善：本次调查问卷经课题组多次小组讨论、修订，并经过专家论证确定最终版本。同时为保证研究质量，课题组还制定了调查员工作手册以规范调查过程。（2）调查员选择和培训：调查员为来自贵州医科大学公共卫生学院的研究生和2018届本科毕业生，具备基本的医学知识和现场调查技能。本调查由课题组统一对调查员进行集中讲解、组织开展小组讨论，同时采用实地调查实战的方式开展考核，找出不足，现场强化调查技巧。此外，由经过培训的教师担任调查指导，组织、协调调查员开展调查。（3）调查问卷及时审核：本调查实行组内交叉审核，及时发现问卷调查中存在的问题并纠正。

1.4 统计学方法 使用EpiData 3.02建立数据库，开展双人独立数据录入，采用SPSS 23.0统计学软件进行数据的分析。计数资料用相对数表示，两组间比较采用χ2检验或Fisher's确切概率法；正态分布的计量资料用（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料用M（P25，P75）表示，两组间比较采用秩和检验。考虑到高血压、肥胖状况是糖尿病重要的危险因素［7］，本研究采用Logistic回归模型结合分层分析策略，在控制年龄、性别、运动、吸烟、饮酒、体质量分组（BMI分组）、中心性肥胖、绝经情况等潜在混杂因素的干扰的基础上，充分分析夜间睡眠（睡眠时间和睡眠质量）、午睡情况与糖尿病患病的相关性。以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 贵阳市中老年女性糖尿病患者和非糖尿病人群基本特征比较Table 1 Comparison of characteristics between middle-aged and elderly women with diabetes and those without in Guiyang City

2 结果

2.1 调查人群的基本特征 40岁及以上中老年女性共2 759例，剔除慢性病信息缺失1例，共纳入2 758例进行统计分析。其中，自我报告被诊断为糖尿病患者为150例，自我报告患病率为5.4%。糖尿病患者年龄、非在婚、汉族、运动频率≥1 d/周、三餐规律饮食、已绝经、高血压患病、超重或肥胖、中心性肥胖、午睡、夜间睡眠质量差所占比例高于非糖尿病人群，差异均有统计学意义（P＜0.05）。糖尿病患者和非糖尿病患者受教育年限、吸烟状况、饮酒状况、生育史、午睡时间、夜间睡眠时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.2 睡眠情况与糖尿病患病关联的多因素Logistic回归分析 以2.1中差异有统计学意义的年龄、婚姻状况（赋值：0=非在婚，1=在婚）、民族（赋值：1=汉族，2=其他民族）、运动频率（赋值：0= ＜1 d/周，1=≥1 d/周）、三餐规律饮食（赋值：1=是，2=否）、绝经状况（赋值：1=否，2=是）、高血压（赋值：0=否，1=是）、体质量（赋值：0=体质量过低或正常，1=超重或肥胖）、中心性肥胖（赋值：0=否，1=是）、午睡情况（赋值：0=否，1=是）、夜间睡眠质量差（赋值：0=否，1=是）为自变量，以是否为糖尿病患者（赋值：0=否，1=是）为因变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，高血压〔OR=3.626，95%CI（2.463，5.337），P＜0.001〕、中心性肥胖〔OR=1.782，95%CI（1.111，2.858），P=0.017〕、午睡情况〔OR=1.727，95%CI（1.161，2.569），P=0.007〕、夜间睡眠质量差〔OR=1.682，95%CI（1.140，2.482），P=0.009〕是40岁以上中老年女性糖尿病患病的相关因素。以高血压和肥胖状况的分层分析发现，非高血压患者午睡〔OR=1.888，95%CI（1.038，3.435），P=0.037〕、夜间睡眠质量差〔OR=1.993，95%CI（1.115，3.563），P=0.020〕是其糖尿病患病的相关因素，而中心性肥胖者的午睡情况〔OR=1.588，95%CI（1.033，2.442），P=0.035〕是其糖尿病患病的相关因素。高血压患者的超重或肥胖（58.4%）、中心性肥胖（80.1%）、睡眠质量差（32.1%）、午睡（60.3%）的比例均高于非高血压人群（42.6%、63.4%、21.4%、54.9%）。此外，含交互项的多因素结果发现，超重或肥胖与夜间睡眠质量差、中心性肥胖与午睡均对糖尿病患病的相关性具有交互作用（P＜0.05，见表2）。

3 讨论

本文对贵阳市中老年女性群体的自我报告糖尿病患病与睡眠特征的相关性进行分析，结果发现睡眠（夜间睡眠质量差、午睡）与糖尿病患病存在统计学关联，但按高血压共患病、肥胖状况分层分析发现，高血压组与非高血压组、不同肥胖情况组糖尿病危险因素分布不同，提示应采取个体化的糖尿病防治策略。

3.1 睡眠

3.1.1 夜间睡眠 夜间睡眠状况是糖尿病发病的独立危险因素，系统评价认为夜间睡眠时间与糖尿病患病的关系呈现U型［10-11］，与每日7 h睡眠组相比，睡眠时间过长（OR=1.14）或睡眠时间过短（OR=1.09）均可能增加糖尿病患病的风险；睡眠质量差也与糖尿病风险增加有关（OR=1.40）。夜间睡眠与糖尿病的相关性可能与不健康的睡眠导致急性胰岛素反应降低、胰岛素抵抗增加有关［12-13］；调查还显示，睡眠质量差、睡眠时间短人群的体脂率、脂肪组织指数均较高［14］。本次调查中，糖尿病患者比非糖尿病患者夜间睡眠质量差，在排除年龄、运动等因素影响后，夜间睡眠质量差与糖尿病呈正相关。与其他研究不同［10-13］，本研究中糖尿病组与非糖尿病组的夜间睡眠时间不具有统计学差异，其原因可能是本研究调查的睡眠状况的时间段仅为过去1个月。

表2 高血压、超重或肥胖、中心性肥胖对睡眠与糖尿病患病关联性的交互作用分析Table 2 Interaction of hypertension，obesity/overweight and central obesity on the association between sleep and diabetes

3.1.2 午睡 午睡与糖尿病的关联是近年来糖尿病防治中关注的热点之一，2017年发表的一篇系统评价显示，无论是横断面研究、队列研究中午睡习惯均与糖尿病呈正相关，OR值分别为1.22、1.15；午睡时间（每天午睡超过1 h）与糖尿病患病率和发病率呈正相关，OR值和RR值分别为1.08、1.31［15］。2016年的一项Meta分析则显示，午睡时间与2型糖尿病的患病风险为J型曲线，短时午睡（每日午睡时间＜60 min）与糖尿病无关，但每日睡眠时间≥60 min则与糖尿病患病呈正相关（OR=1.46）［16］。午睡与糖尿病的相关性与夜间睡眠存在交互作用［17］，既往的部分研究在分析午睡习惯和慢性疾病的关联时未有效排除夜间睡眠时间、睡眠质量等潜在的混杂因素影响［15］，本研究在进行分析时纳入了夜间睡眠时间、睡眠质量，也考虑了性别、年龄、运动、三餐是否规律、绝经史等慢性疾病常见危险因素的影响，发现非高血压患者、中心性肥胖组人群有午睡习惯与糖尿病患病依然呈正相关。午睡与糖尿病的关联机制目前尚不清晰，或许与代谢综合征、炎性反应等有关，研究发现午睡或能增加中年非肥胖女性代谢综合征39%的患病风险［18］；午睡组C反应蛋白（CRP）水平比不午睡组高，尤其是老年人群中午睡与CRP的关联更高［19］，而CRP高则会增加糖尿病患病的风险（OR=1.26）［20］。午睡与糖尿病的关联性应在排除夜间睡眠影响的基础上进一步探索适宜的午睡模式（午睡时间、午睡方式等），并深入分析二者的关联机制，以指导健康的午睡行为。

3.2 肥胖、高血压对睡眠、糖尿病关联性的修饰作用

3.2.1 肥胖 2016年发表的Meta分析发现，超重（OR=1.66）、中心性肥胖（OR=1.98）与糖尿病呈正相关，中心性肥胖与糖尿病的关联程度更高［8］。与此类似，本研究中在考虑了BMI做协变量的基础上仍发现中心性肥胖与糖尿病呈正相关（OR=1.782），提示，在控制体质量防制糖尿病的过程中，应监控腰围等中心性肥胖指标［21］。

值得注意的是，从亚组分析来看，不同体质量、是否中心性肥胖组糖尿病危险因素分布不同，特别是睡眠问题，中心性肥胖组午睡与糖尿病呈正相关，但在非中心性肥胖组中未发现这种关联。这些结果提示，肥胖对于睡眠与糖尿病的关联可能存在一定的交互作用，而本研究从BMI分组、中心性肥胖（含中心性肥胖前期）两个维度分析了肥胖与睡眠交互作用与糖尿病的关联性，发现中心性肥胖与午睡（OR=1.816）、超重或肥胖与睡眠质量差（OR=1.759）对糖尿病发病率的影响存在交互作用，与TWIG等［22］研究相似。TWIG等［22］发现超重或肥胖组中睡眠质量评分是糖尿病的独立危险因素，BMI与睡眠质量评分在糖尿病的关联评价中存在交互作用；研究显示睡眠质量差、睡眠时间短，肥胖发生率高、体脂肪量大［14］。这些结果提示，中心性肥胖或能加重午睡与糖尿病的关联程度，超重或肥胖则可能增加了睡眠质量差与糖尿病的关联，超重或肥胖、中心性肥胖更应关注睡眠障碍。

3.2.2 高血压 研究显示，高血压是糖尿病患者较常见的共患疾病之一［23］。本调查中，高血压患者中糖尿病的比例高于非高血压患者，高血压患病与糖尿病患病呈正相关（OR=3.626），与2016年发表的Meta分析结果一致，高血压是糖尿病的独立危险因素（OR=2.64）［8］。本研究结果发现，非高血压患者与高血压共患者糖尿病与睡眠的关联性相关因素分布不一致。在非高血压人群中，糖尿病的危险因素包括夜间睡眠质量差（OR=1.993）、午睡（OR=1.888），而在高血压患者中却未发现这种关联。上述分层分析发现，高血压或对睡眠与糖尿病的关联产生了修饰或交互效应。与此类似，VON RUESTEN等［24］在欧洲开展的前瞻性研究发现高血压患者与非高血压人群午睡与慢性疾病的相关性不同，高血压组患者午睡是慢性疾病的危险因素，特别是脑卒中，而在健康人群（非高血压患者）中午睡则能降低慢性疾病（特别是肿瘤）的风险。本研究调查发现，高血压组夜间睡眠质量较差，午睡比例更高，高血压与睡眠障碍存在统计学关联；既往研究也提示，睡眠障碍或是高血压的危险因素［5］，高血压患病也能导致睡眠问题［25］，这或是导致高血压组糖尿病等慢性疾病风险增高的原因之一，也在一定程度上解释了纳入是否共患高血压后，睡眠因素与糖尿病的关联即不显著。提示，高血压、糖尿病的联合防制中应该关注人群睡眠质量，采取适宜的措施改善夜间睡眠质量。

3.3 研究局限性 本研究结果在应用中应注意以下局限性：（1）糖尿病患病为调查对象报告的经医疗机构确诊的患病率，考虑到调查任务量等未对被调查对象进行血糖水平检测，可能会导致部分糖尿病患者的漏报；（2）由于考虑每位调查对象调查时间的掌控，结合研究目的，本研究未采用PSQI量表等对睡眠情况进行综合评价，对中年女性睡眠障碍相关问题信息收集有限，且本研究中运动、睡眠质量等睡眠数据仅反映了近1个月的情况，未评估既往较长时间内的状况；（3）本研究设计为横断面调查，仅能为下一步的研究提供线索，对于午睡等因素和健康之间的关系推论存在无法确定因果前后顺序的局限性，无法确认午睡和健康之间的因果关联；运动、三餐习惯等与糖尿病呈正相关，可能与横断面调查设计方案有关。

综上，本研究提示，夜间睡眠质量、午睡情况与糖尿病患病存在一定相关性，且这种关联性可能受到是否共患高血压、是否中心性肥胖的调节或修饰。但应注意到本研究结果还需要开展深入的研究加以进一步论证，可考虑开展糖尿病专项研究（问卷调查+血糖监测），睡眠评价建议采用PSQI量表、Epworth嗜睡量表等进行综合评价（必要时可采用睡眠动态监测技术）以获取更长时间段、更客观的夜间睡眠和午睡数据，研究设计类型可采用病例对照研究或队列研究等因果论证能力较强的设计思路，充分论证睡眠与糖尿病及糖尿病前期的相关性及肥胖、高血压对二者关联的修饰作用，为完善基本公共卫生服务，做好慢性病的个体化防治提供更全面的证据。

志谢：感谢贵阳市卫生与计划生育委员会、贵阳市疾病预防控制中心、各调查区县的卫生与计划生育局、疾病预防控制中心、乡镇卫生院、社区卫生服务中心、街道办事处对本次调查的组织协调工作！感谢各调查地点卫生和计生专干、贵州医科大学公共卫生学院疾病谱项目组参与本调查的老师和学生为本次调查顺利实施付出的辛苦努力！感谢参与调查的所有被调查对象的支持与配合！

作者贡献：王子云进行文章的构思与设计；杨敬源、汪俊华、刘海燕进行研究的实施与可行性分析；胡瑾、杨婷婷、蒋芝月、刘丽进行数据收集；关菡进行数据整理；王子云进行统计学处理，结果的分析与解释；王子云、杨敬源撰写论文；洪峰对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。