PDSA在降低血透患者TCC感染率中的应用

龙思宇 刘冬梅 李 卉

(重庆医科大学附属第一医院肾内科 重庆 400016)

我国成年人慢性肾脏病的患病率为10.8%，总计1.1950亿人[1]，约2%慢性肾脏病患者发展为终末期肾病［2］。血液透析是ESRD患者肾脏替代治疗的主要手段之一。虽然自体动静脉内瘘因其并发症少，远期通畅率高而成为ESRD患者首选的透析通路，但并不适合因疾病、老化等因素所致血管条件差的患者。对于这类患者，带隧道带涤纶套导管（Tunneled cuffed catheter，TCC）就成为其“生命线”。与AVF相比较，TCC相关感染（Catheter Related Infection， CRI）发生较高。国内学者报道，TCC的CRI发生率为0.06～0.92/1000导管日[3][4]。轻者可以通过抗感染治理后继续使用，重者必须拔除导管，否则危及患者生命。预防CRI是保护血透患者“生命线”的主要措施。我院透析中心2014年1月-2015年12月的TCC感染患病率为0.61/1000导管日，为了降低TCC感染率，透析中心在2016年1月立足戴明理念，遵循Plan-Do-Study-Action流程，开展了“降低TCC感染率，保护患者生命线”的质量改进项目，经过2016年1月到2017年12月的有效改进，使得TCC感染率从0.61/1000导管日下降到0.10/1000导管日，有效预防了CRI的发生，保护了患者的生命线。现将相关过程报道如下。

一、资料与方法

（一）一般资料

本透析中心现有血液透析机器97台，每年约有90000人次透析。现固定透析的人数为549人，TCC人数49人，占透析通路构成比为8.9%。

（二）方法

1.优化科内质控团队

对科内原有质控团队进行优化，包括：由分管血透中心工作的肾内科副主任任项目组长，负责协调科内及院内相关资源，推进项目实施；血透中心护士长任项目副组长，负责项目实施的过程监管和协调；另外新增医院感染管理科和护理部干事各1名，负责项目实施的有关业务和管理指导。小组主要职责包括：分析TCC感染居高原因、制定质量改进计划、督导计划执行、监测TCC感染发生情况、组织相关培训、评价改进结果、固化改进效果等。

2.回顾性分析2014年-2015年科内TCC感染发生率高的原因

采用根因分析方法，从人、机、料、环、法5个方面回顾性分析了2014年-2015年TCC感染的原因。

3.人员分类别培训

将人员分为医护人员、保洁员及护工、患者及陪同人员三类分别进行培训，各类人员主要培训内容侧重点不同，如医护人员主要培训内容为血液净化中心感染控制的管理要求和操作规程，导管相关性感染判断标准等；保洁人员培训主要内容为：手卫生、打扫清洁时段、环境清洁流程等；患者及陪同人员培训的主要内容为：TCC日常护理及自我管理等。培训方式包括集中讲座、视频观看、自学、科内微信群学习等，培训模式是循环模式，以保证所有人员，包括新入科的进修生、研究生均能覆盖。

4.健全管理制度和流程

新增环境管理、门禁管理，上下机考核等制度，修订手卫生、消毒隔离制度，新增上、下机作业和TCC维护SOP、修订每班清场流程等。

5.增加消毒设备及物品

每个房间配置空气消毒机、每床配置免洗手消毒液、增加床单、被套的配置、增加手套、无菌敷料的供给等。

6.过程监控

（1）每位小组长抽查组员TCC措施的执行情况

制定预防TCC感染的监控清单，项目组成员每周可根据抽查表的执行情况清单，分区抽查各类人员对预防措施的执行情况。

（2）每月小结

项目组每月收集分析TCC感染、手卫生、TCC护理流程的执行情况等数据，评价项目开展效果，针对效果不好或新出现的问题进行计划修订或补充，如将早期计划中固定培训的模式，针对进修生和研究生轮转频繁的特点修改为循环培训的模式，将人工门禁管理改为电子门禁管理等。

（3）年度总结及激励

总结项目执行情况，固化项目执行成果，如建立督查月分析长效机制，循环培训各类人员、定期修订作业SOP、奖励在项目改进中坚持规范操作，为达到项目目标作出较好贡献的成员等。

7.主要评价指标

TCC感染率、TCC护理流程执行合格率、工作人员手卫生合格率。

二、统计处理

数据处理应用SPSS22.0软件，计数资料采用卡方检验；计量资料采用t检验，检验水准α＝0.05。

三、结果

改进前，使用TCC透析103人，TCC感染35人次，总带管日为57078日，感染率为0.61/1000导管日；改进后TCC透析85人，TCC感染5人次，总带管日为49055日，感染率为0.10/1000导管日。改进前后，患者在性别和年龄比较无差异（P＞0.05），详见表1；TCC的CRI发生率和手卫生合格率，差异有统计学意义（P＜0.05），而带管日比较无差异（P＞0.05），详见表2。

表1 改进前后患者一般资料比较

表2 改进前后相关数据比较

四、讨论

TCC主要留置于颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉，即插即用，为外周血管耗竭的血透患者提供了安全有效的透析通路，但TCC感染发生率较高，中国专家共识指出，导管感染是导管拔除的首要原因，一旦感染，其挽救成功率只有25～30%[5]。计划-执行-研究-处置（Plan-Do-Study-Act，PDSA）循环，也称戴明循环，是著名的质量管理学家戴明在“统计质量控制之父”休哈特提出的休哈特循环的基础上改良形成的持续质量管理工具，也是戴明质量持续改进理念的具化表现[6]。本研究立足于戴明质量持续改进的理论，借助PDSA循环，经过2年的持续改进，将血透患者TCC感染率从0.61/1000导管日降低到0.10/1000导管日，工作人员手卫生合格率从79.5%提高到92.3%。PDSA对质量改进的指导作用，已取得广泛共识。

综上，PDSA流程是一个指导临床质量改进的良好工具，但在执行过程中，应从内容、方法和模式上注重人员培训的针对性，并且应将医护人员的临床工作实际数据与质量改进结果指标数据进行匹配性分析，以更好地提升、改进项目效果。