210 例急性脑卒中患者经验性回避现状及影响因素分析

2020-08-17李冬欣王华军黎春常

护理学报 2020年13期

李冬欣，王华军，黎春常

（广东省人民医院广东省医学科学院急危重症医学部急诊科，广东广州510080）

急性脑卒中是一种严重威胁人类健康的疾病，具有高发病率、高致残率、高致死率、高复发率及并发症多的特点[1]。急性脑卒中对患者是一个重大的应激事件，突发的不可逆的功能损伤极易给患者身心造成巨大的创伤，研究显示[2-4]，卒中后患者存在着较为明显的焦虑、抑郁等负性情绪，而这些负性情绪又会对患者的疾病康复和生活质量造成严重不良影响。经验性回避（experiential avoidance，EA）是美国心理学教授Hayes 等[5]提出的心理病理模型的核心概念，是指个体不愿与特定的内在经验（例如躯体感觉、想法、情绪等）共处，而采取措施以改变这些内在经验出现的形式、频率及引发这些经验的情景，即便这样做会与其价值观或目标不一致。经验性回避与个体的焦虑、抑郁有明显相关性，且是个体的焦虑、抑郁发生和发展的重要因素[6-8]。目前国内针对患者的经验性回避研究尚少，本研究拟调查急性脑卒中患者的经验性回避现状，并分析其影响因素，旨在为临床实施护理干预提供一定的参考和理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象采用方便抽样法，选取2018 年7—12 月在广州市某三级甲等医院急诊病区、神经内科及神经外科病房诊疗的急性脑卒中患者作为研究对象。纳入标准：（1）年龄18～80 岁；（2）符合急性脑卒中的诊断标准[9-10]；（3）经急救后病情稳定，意识清醒，生命体征平稳；（4）能以文字或语言沟通；（5）知情同意。排除标准：（1）有精神或意识障碍者；（2）伴随其他严重疾病者，例如心力衰竭、恶性肿瘤、严重肝肾功能不全等。本研究通过广东省人民医院（广东省医学科学院）医学伦理委员会审批[粤医科伦理2019787H（R1）]。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料问卷自行编制，包括年龄、性别、文化程度、婚姻状况、家庭人均月收入、医疗费用支付方式、陪护类型、生活自理能力（采用日常生活能力量表评价[11]）、是否首发卒中、诊断类型、收治科室、有无接受急诊手术、入院时间。

1.2.2 接纳与行动问卷第二版（Acceptance and Action Questionnaire-2nd Edition，AAQ-Ⅱ）由Bond等[12]于2011 年编制，用于评估个体的经验性回避水平，量表Cronbach α 系数为0.880。曹静等[13]于2013年翻译，并用于评估1 749 名大学生，量表Cronbach α系数为0.880。该量表为单维度，包括7 个条目，采用Likert 7 级评分，从从未～总是分别赋值1～7 分。总分7～49 分，得分越高表明经验性回避水平越高。本研究中量表经5 名护理专家评定，量表内容效度为0.890，量表总Cronbach α 系数为0.846。

1.2.3 脑卒中患者自我效能问卷（Stroke Serf-efficacy Questionnaire，SSEQ）由Jones 等[14]于2008 年编制，用于评估脑卒中患者的自我效能，量表Cronbach α 系数为0.900。李鸿艳等[15]于2015 年汉化，并用于评估脑卒中患者的自我效能，量表总Cronbach α 系数为0.969。该量表包括日常生活活动效能（6 个条目）和自我管理效能（5 个条目），共2 个维度11 个条目。各条目均从完全没有信心～完全有信心分别计0～10分，总分0～110 分，得分越高表明自我效能感越强。本研究中该量表总Cronbach α 系数为0.915。

1.2.4 社会支持评定量表（Social Support Rating Scale，SSRS）由肖水源[16]于1994 年编制，用于评估大学生的社会支持水平。刘继文等[17]用于评估268名脑力劳动者，量表总Cronbach α 系数为0.896。该量表包括主观支持（4 个条目）、客观支持（3 个条目）、支持利用度（3 个条目），共3 个维度10 个条目，每个条目计0～9 分不等，总分12～66 分，得分越高，说明社会支持水平越高。本研究中该量表总Cronbach α 系数为0.866。

1.3 问卷收集方法本研究采用问卷调查法，由经过统一培训的3 名责任护士负责调查。首先采用统一指导语向受试对象解释调查目的、意义及问卷填写方法，取得其同意后签署知情同意书并发放问卷。问卷由被调查者自行完成，不能自行完成者由责任护士逐条询问，不带暗示性语言，并由责任护士根据患者回答逐一填写。问卷当场方法，并当场回收。共发放问卷210 份，回收有效问卷198 份，有效回收率为94.3%。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0 分析数据，计量资料均服从正态分布，采用均值±标准差描述，计量资料采用频数、构成比描述；采用独立样本t 检验、单因素方差分析比较不同特征急性脑卒中患者经验性回避得分的差异；采用Pearson 相关分析检验经验性回避与自我效能、社会支持的关系，经验性回避的影响因素采用多元线性回归分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料 198 例急性脑卒中患者，年龄34～80（58.22±13.47）岁，其中≤44 岁31 例（15.7%），45～59 岁51 例（25.7%），≥60 岁116 例（58.6%）；其中男性109 例（55.1%），女性89 例（44.9%）；文化程度：初中及以下116 例（58.6%），高中61 例（30.8%），大专及以上21 例（10.6%）；多有配偶，180 例（90.9%）；家庭人均月收入：<2 500 元109 例（55.1%），2 500～5 000 元59 例（29.7%），>5 000 元30 例（15.2%）；医疗费用支付方式：医疗保险（城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗）168 例（84.8%），自费19例（9.6%），公费医疗11 例（5.6%）；陪护类型：亲属103 例（52.0%），非亲属95 例（48.0%）；生活自理能力：无依赖30 例（15.2%），轻度依赖85 例（42.9%），中度依赖54 例（27.3%），重度依赖29 例（14.6%）；是否首发卒中：是91 例（46.0%），否107 例（54.0%）；诊断类型：出血性脑卒中85 例（42.9%），缺血性脑卒中113 例（57.1%）；收治科室：急诊病区68 例（34.4%），神经内科104 例（52.5%），神经外科26 例（13.1%）；有无接受急诊手术：有（56.6%），无（43.4%）；入院时间：≤3 d 48 例（24.2%），4～7 d 77 例（38.9%），>7 d 73 例（36.9%）。

2.2 不同特征急性脑卒中患者经验性回避得分的比较本组急性脑卒中患者经验性回避得分为（29.83±7.70）分。将本组急性脑卒中患者按年龄、性别、文化程度、婚姻状况、家庭人均月收入、医疗费用支付方式、陪护类型、生活自理能力、是否首发卒中、诊断类型、收治科室、有无接受急诊手术、入院时间分组，比较其经验性回避得分。结果显示：不同性别、婚姻状况、家庭人均月收入、医疗费用支付方式、陪护类型、是否首发卒中、诊断类型、收治科室、有无接受急诊手术、入院时间的急性脑卒中患者，其经验性回避得分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；不同年龄、文化程度、生活自理能力的急性脑卒中患者，其经验性回避得分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 不同特征急性脑卒中患者经验性回避得分比较（n=198，±S，分）

项目 n 经验性回避得分 F P年龄（岁） 8.985 <0.001≤44 31 25.61±8.63 45～59 51 28.49±6.98≥60 116 31.55±7.25文化程度 10.289 <0.001初中及以下 116 31.70±6.88高中 61 27.97±7.80大专及以上 21 24.95±8.61生活自理能力 4.012 0.008无依赖 30 26.73±7.33轻度依赖 85 29.33±7.44中度依赖 54 30.48±7.72重度依赖 29 33.31±7.66

2.3 急性脑卒中患者经验性回避与自我效能、社会支持的相关性分析本组急性脑卒中患者自我效能总分（60.84±10.83）分，各维度得分分别为：日常生活活动效能（32.10±7.02）分，自我管理效能（28.74±6.10）；社会支持总分（35.30±8.11）分，各维度得分分别为：主观支持（19.46±5.78）分，客观支持（9.41±3.41）分，支持利用度（6.43±1.99）分。

Pearson 相关分析结果显示，急性脑卒中患者经验性回避得分与自我效能、社会支持总分均呈负相关（r=-0.425，-0.343；P<0.001），见表2。

表2 急性脑卒中患者经验性回避与自我效能、社会支持的相关性分析（n=198）

2.4 急性脑卒中患者经验性回避影响因素的多元线性回归分析以急性脑卒中患者经验性回避得分作为因变量，以单因素分析及相关分析中有统计学意义的5 个变量（年龄、文化程度、生活自理能力、自我效能和社会支持总分）作为自变量，进行多元线性回归分析。结果显示，文化程度、生活自理能力、自我效能、社会支持是急性脑卒中患者经验性回避的主要影响因素，可解释总变异的42.7%。见表3。

表3 急性脑卒中患者经验性回避影响因素的多元线性回归分析（n=198）

3 讨论

3.1 急性脑卒中患者经验性回避处于中等水平本研究结果显示，本组急性脑卒中患者经验性回避得分为（29.83±7.70）分，与总分中间值28 分比较，处于中等水平；高于曹静等[13]对我国大学生调查结果的（20.4±7.5）分和高欣[18]对冠心病患者调查结果的（25.99±8.31）分，可能与研究对象的差异、病种不同、疾病严重程度不同有关。本研究急性脑卒中患者经验性回避得分总体处于中等水平，究其原因：（1）本研究中58.6%的患者文化程度为初中及以下，55.1%的患者家庭人均月收入<2 500 元，大部分患者文化程度较低、家庭经济状况较差，对疾病的认知水平相应较差，面对卒中后疾病康复带来的挑战，部分患者可能不愿面对，而采取经验性回避这种退缩的行为方式；（2）本研究中有84.8%的患者日常生活不同程度地需要依赖他人照护，由于急性脑卒中起病急骤，致残率高，卒中后患者常遗留不同程度肢体、语言及认知障碍，给患者身心造成了极大的痛苦，为了降低这种不良体验，患者容易采取经验性回避这种易操作的行为方式；（3）本研究中有41.4%的患者为中青年患者，中青年患者虽然患病，但卒中后仍需承担着家庭和社会的重要责任，促使这部分患者积极面对疾病的治疗和康复，从而有助于缓解患者的经验性回避水平。因此，本组急性脑卒中患者经验性回避处于中等水平。

3.2 急性脑卒中患者经验性回避的影响因素

3.2.1 文化程度本研究结果显示，文化程度是急性脑卒中患者经验性回避的主要影响因素，以初中及以下为参考，高中、大专及以上学历的急性脑卒中患者，其经验性回避水平较低（B=-2.124，-5.215；均P<0.05），与高欣[18]的研究结果一致。究其原因：文化程度能够影响脑卒中患者对疾病知识的认知和理解程度[19]。文化程度较高的患者，其获取和理解疾病知识的能力较强，更容易接纳自身疾病并进行适应性地处理；相反文化程度较低的患者，其获取和理解疾病知识的能力较差，不能正确看待自身疾病及其治疗和康复计划，更容易采取经验性回避这种易于操作的行为方式。

3.2.2 生活自理程度本研究结果显示，生活自理程度是急性脑卒中患者经验性回避的主要影响因素，以无依赖为参考，生活自理程度为轻度依赖、中度依赖、重度依赖的急性脑卒中患者，其经验性回避水平较高（B=1.506，2.189，3.685；均P<0.05）。究其原因：脑卒中患者生理自理程度一定程度能够反映卒中后患者功能障碍的严重程度，并直接影响患者的心理健康和生活质量[20]。生活自理程度较差的患者，面对卒中后康复的挑战更高，生活质量更差，更易产生心理困扰，不能有效地进行心理适应，而倾向于选择经验性回避这种退缩的行为方式。相反，生活自理程度较好的患者，其卒中后康复的挑战较小，生活质量较高，患者更易正视自身疾病，积极面对疾病治疗和后续康复，其经验性回避水平相应较低。

3.2.3 自我效能本研究结果显示，自我效能是急性脑卒中患者经验性回避的主要影响因素（B=-0.238，P＜0.05），即自我效能水平越高，急性脑卒中患者经验性回避水平越低，与Chartier 等[21]的研究结果一致。自我效能指个体成功实施和完成某个行为目标的信念，高水平的自我效能感有助于促使个体产生强大的信念动力并有助于其行为转变[22]。自我效能感水平较高的急性脑卒中患者，其在面对卒中后康复这一挑战性事件时，更易根据自身实际情况制定目标，并在实现目标过程中充满信心，进行良好的心理适应，因此其经验性回避水平相应较低。

3.2.4 社会支持本研究结果显示，社会支持是急性脑卒中患者经验性回避的主要影响因素（B=-0.250，P＜0.05），即社会支持水平越高，急性脑卒中患者经验性回避水平越低，与Losada 等[23]和Elliott 等[24]研究结果一致。脑卒中致残率高，卒中后患者常遗留不同程度肢体、语言及认知障碍，需要更多的社会支持。社会支持不仅能够为个体面对应激提供缓冲，而且有助于个体维持良好的情绪体验[25]。良好的社会支持有助于促进脑卒中患者的认知重构，帮助患者重新认识生命的意义，并促进患者进行积极改变[26]。社会支持水平较高的急性脑卒中患者，在面对卒中后这一挑战性事件时能够更好地进行身体和心理的适应，进行积极的改变，故其经验性回避水平相应较低。

4 对策

建议医护人员注意评估急性脑卒中患者经验性回避情况，重点关注文化程度较低、生活自理程度较差的患者，采用通俗易懂的语言，加强患者疾病知识的认知和理解，引导并鼓励患者积极主动地进行康复训练，以促进患者身体活动能力的改善，提高其生活自理程度，从而降低患者的经验性回避水平。同时，应重视急性脑卒中患者自我效能对其经验性回避的影响，实施干预提高患者的自我效能，例如通过加强激励、邀请其他患者分享经验、实施自我管理计划、自我管理支持等[27-28]。此外，应调动急性脑卒中患者的社会支持系统，给予患者以充足的信息支持和心理疏导，鼓励患者亲友给予患者更多的关心和支持，并引导患者积极寻求外部支持，从而提高患者的社会支持水平，进而降低患者的经验性回避水平。