改良Valsalva动作对急诊阵发性室上性心动过速患者的影响研究

宋清泉，王宇，章晓红，程缙，何桃，马良利，胡瑞玺

阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT）是急诊常见的快速性心律失常［1］，一般对血流动力学无影响，但对高龄及合并心力衰竭、脓毒症者随着心动过速的持续可发生循环障碍甚至猝死［2］。标准Valsalva动作是通过刺激迷走神经而延长房室结传导速度并复律，是国际推荐的治疗PSVT的一线急救方法之一，但其复律成功率仅为5%～20%［3-4］。改良Valsalva动作指在Valsalva动作后采取仰卧位和腿被动抬高，通过体位改变瞬间增加胸压，刺激主动脉弓和颈动脉体的压力感受器活动，可将PSVT患者的复律成功率升高至 43%［5-6］。王强等［7］、李婷等［8］研究表明，改良Valsalva动作治疗PSVT的复律成功率高达70.0%左右，但其较高的复律成功率机制未明。本研究旨在观察改良Valsalva动作对PSVT患者的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年3月—2019年3月在江油市人民医院、四川省人民医院急诊科就诊的PSVT患者133例，均经12导联心电图检查、心血管专科医生会诊后确诊，并符合PSVT的诊断标准［9］，年龄18～75岁。排除标准：（1）发作时间持续6 h以上者；（2）在6 h内使用复律药物（包括普罗帕酮、胺碘酮、维拉帕米）者；（3）不能憋气10～15 s者；（4）血流动力学不稳定需电复律者；（5）意识障碍，无法配合完成动作者；（6）妊娠期妇女；（7）合并心力衰竭、严重肺动脉高压、气胸、胸腔积液、青光眼、视网膜病变、下肢静脉血栓、右侧颈内静脉血栓及畸形者；（8）伴有脊柱畸形及严重创伤、股疝、腹腔积液、腹内压增高者［7-8］。采用随机数字表法将所有患者分为对照组（n=63）与研究组（n=70）。本研究经江油市人民医院医学伦理委员会同意。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 对照组患者采用标准Valsalva动作治疗，具体如下：（1）患者取平卧位，使用百胜MyLabTMFive便携式B超机测量患者右侧颈内静脉前后径及左右径基础值，并排除颈内静脉血栓及畸形者。便携式B超机由熟悉超声技术的专业研究人员操作，选择的探头为高频线阵探头，在颈部环状软骨旁右侧进行横截面超声检查成像，待观察到清晰完整的颈内静脉血管壁形态及轮廓后，冻结图像，测量颈内静脉左右径、前后径；（2）患者体位更改为半卧位（45°），嘱患者深吸气后口含去掉针头的10 ml注射器〔压力约40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）〕，用力吹气 10～15 s并憋住，再次测量右侧颈内静脉前后径及左右径，保持该姿势1 min；（3）观察心率变化并采用床旁12导联心电图判断复律是否成功。若未成功可再次进行，但不超过2次，如果复律失败则进入药物复律流程。

1.2.2 研究组 研究组患者采用改良Valsalva动作治疗，具体如下：（1）患者取平卧位，使用B超机测量右侧颈内静脉前后径及左右径基础值，并排除颈内静脉血栓及畸形患者；（2）将患者体位更改为半卧位（约45°），嘱患者深吸气后口含去掉针头的10 ml注射器（压力约40 mm Hg），用力吹气10～15 s并憋住；（3）医务人员协助患者立即平卧并抬高双腿至45°，平卧后继续憋气3～5 s并测量右侧颈内静脉前后径及左右径，保持该姿势1 min；（4）观察心率变化，采用床旁12导联心电图判断复律是否成功；（5）再恢复半卧位并维持45°，若未成功可再次进行，但不超过2次，如果复律失败则进入药物复律流程。

1.3 观察指标 （1）比较两组患者一般资料，包括性别、年龄、既往健康状况、PSVT病史、冠心病病史、高血压病史、糖尿病病史、慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史及其他病史。（2）比较两组患者复律情况。（3）比较两组患者治疗前后右侧颈内静脉前后径、左右径。（4）两组患者治疗后均在急诊室留观4～6 h，并观察其症状、生命体征、心电图变化。比较两组患者治疗期间头晕、出汗、耳鸣、呕吐等不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以（x ±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher's确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者性别、年龄、既往体健者所占比例、PSTV病史、冠心病病史、高血压病史、糖尿病病史、COPD病史、其他病史比较，差异无统计学意义（χ2=18.59，P＞0.05，见表1）。

2.2 两组患者复律成功率比较 两组患者复律情况比较，差异有统计学意义（χ2=18.59，P＜0.05）；其中研究组患者1次复律成功率高于对照组，复律失败率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。研究组患者发病2 h内40例进行复律，发病6 h内30例进行复律；对照组患者发病2 h内33例进行复律，发病6 h内30例进行复律。其中，研究组患者发病2 h内复律成功率为77.5%（31/40），高于对照组的30.3%（10/33），差异有统计学意义（χ2=16.36，P＜0.05）；研究组患者发病6 h内复律成功率为30.0%（9/30），与对照组的20.0%（6/30）比较，差异无统计学意义（P=0.371）；且研究组患者发病2 h内复律成功率高于发病6 h，差异有统计学差异（χ2=15.79，P＜0.05）。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

2.3 两组患者治疗前后右侧颈内静脉前后径、左右径比较两组患者治疗前右侧颈内静脉前后径、左右径比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组患者治疗后右侧颈内静脉前后径、左右径长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

2.4 两组患者治疗期间不良反应发生率比较 两组患者治疗期间头晕、出汗、耳鸣、呕吐发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表4）。

表2 两组患者复律情况〔n（%）〕Table 2 Cardioversion condition of the two groups

表3 两组患者治疗前后右侧颈内静脉前后径、左右径比较（± s，mm）Table 3 Comparison of anteroposterior diameters and left and right diameters of right internal jugular vein between the two groups before and after treatment

表3 两组患者治疗前后右侧颈内静脉前后径、左右径比较（± s，mm）Table 3 Comparison of anteroposterior diameters and left and right diameters of right internal jugular vein between the two groups before and after treatment

组别 例数 右侧颈内静脉前后径 右侧颈内静脉左右径治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 63 9.7±0.4 9.7±0.4 12.3±0.5 12.1±0.4研究组 70 9.9±0.5 12.4±0.4 12.5±0.5 14.6±0.5 t值 1.92 -38.87 1.97 -31.61 P值 0.06 ＜0.05 0.06 ＜0.05

表4 两组患者治疗期间不良反应发生率比较〔n（%）〕Table 4 Comparison of the incidence of adverse reactions during treatment between the two groups

3 讨论

Valsalva动作实质上是深吸气后闭合声门再强制呼气的动作，已广泛用于稳定性PSVT的一线治疗［1］。既往研究表明，急诊急救室内大多数PSVT患者经Valsalva动作治疗后复律效果差，大多需要腺苷、非二氢吡啶钙离子通道阻滞剂（如维拉帕米和地尔硫 等）药物进行复律甚至住院治疗［2］。改良Valsalva动作是在标准Valsalva动作后立即采取仰卧位和被动腿抬高［4，6］。2015年 APPELBOAM 等［5］研究表明，改良Valsalva动作治疗PSVT的成功率达43%。王强等［7］研究表明，改良Valsalva动作治疗PSVT效果好，复律成功率高，且不受环境限制，可在发病现场、院前救护车上操作，具有简便易操作、安全、无成本等优势。本研究结果显示，对照组患者1次复律成功率低于研究组，复律失败率高于研究组，且研究组患者发病2 h内复律成功率高于发病6 h内，笔者推测PSVT发病时间越长则对循环影响越大，对迷走神经刺激的反应性明显降低，导致复律成功率下降。

PSVT最常见的发作模式包括房室结折返性心动过速（atrioventricular nodal reentranttachycardia，AVNRT） 与房室折返性心动过速（atrioventricular reentranttachycardia，AVRT）。SEO等［10］应用超声检测Valsalva动作治疗PSVT患者转窦过程中颈内动脉压和动脉压波形的变化，结果表明Valsalva动作可通过增加患者胸内压力、减少心脏前负荷与压力反射而减慢心率。心力衰竭患者副交感神经反射减弱，且压力感受敏感性随时间延长、急性心肌缺血增加敏感性降低（疲劳）。越来越多的研究证实，迷走神经参与房室结传导的调节效应具有双重性或不可预测性，较弱的迷走神经刺激能明显加强房室传导的差异性，容易形成房室结折返，诱发AVNRT，而高强度刺激迷走神经（如按摩颈动脉窦、Valsalva动作、呕吐、屏气时脸置入冷水中）能明显增加房室传导的有效不应期，打断房室结折返，最终终止AVNRT［11-12］。Valsalva动作治疗PSVT的有效性与折返机制、压力感受反射、房室结传导均有关［13］。本研究纳入患者发病时间均为6 h内，且排除了低血容量、缺氧、脓毒症、药物、心力衰竭等导致的PSVT患者后，采用改良Valsalva动作治疗，结果显示，研究组患者治疗后右侧颈内静脉前后径、左右径长于对照组，与既往研究报道的结果基本一致［14-15］。分析其机制可能如下：（1）改良Valsalva动作是在标准Valsalva动作结束后立即平卧并被动抬高腿部，这可快速增加患者回心血量（250～450 ml），提高颈静脉充盈度及动脉压；（2）改良Valsalva动作会增加胸腹内压力，胸腹主动脉受到挤压可刺激颈动脉窦的压力感受器，有效刺激迷走神经，减慢心率，进一步提高了PSVT患者复律成功率。本研究结果还显示，两组患者治疗期间头晕、出汗、耳鸣、呕吐发生率比较差异无统计学意义，且不良反应症状较轻微，无需特殊处理，可自行缓解，提示改良Valsalva动作的安全性较高。

笔者认为改良Valsalva动作的益处是增加了患者的回心血量，主要是患者多存在交感神经兴奋、气道高反应，进而降低了迷走神经反应性，影响回心血量，而回心血量的减少又可引起交感神经的过度激活，心室过度、过快的收缩引起左心室回心血量的进一步减少，从而导致“空排效应”，同时过度的心室收缩兴奋心室机械感受器C纤维，引起迷走神经活性的增强，最终导致外周血管扩张、血压下降、心率减慢［16］。而自主神经反射失常除迷走神经自身反应性、血管迷走因素外，还有心脏迷走因素。因此，本研究小组建议，在关注血流动力学分型之外，还应建立一种基于神经功能障碍的分型，基于不同分型发展新的刺激迷走反应的治疗措施，以更精准地提高复律成功率。

综上所述，与标准Valsalva动作比较，改良Valsalva动作治疗急诊PSVT患者的复律成功率高，有效扩大右侧颈内静脉内径，未增加患者不良反应，且操作简便，适宜在院前急救中推广。但本研究样本量有限，为单中心研究，且未能通过心电图区别慢快型、快慢型、慢慢型AVNRT，相关结论有待进一步验证。

作者贡献：宋清泉、王宇、章晓红、程缙进行文章的构思与设计，研究的实施与可行性分析；何桃、马良利、胡瑞玺进行数据收集、整理；王宇进行统计学处理；宋清泉、章晓红进行结果的分析与解释，负责撰写论文；章晓红进行论文的修订，负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。