家庭医生签约服务对老年人健康管理的作用分析

谢文娟

【摘 要】 目的：分析家庭医生签约服务对老年人健康管理的作用。方法：A组研究对象为2017年9月至2018年9月参与体检的647例老年人，未签约家庭医生。B组研究对象为2018年10月至2019年10月参与体检的647例老年人，签约家庭医生。对比签约效果。结果：B组的慢性病控制率为97.09%，A组为90.40%;B组的健康知识掌握度为99.23%，A组为97.84%;B组的健康管理依从性评分高于A组（P<0.05）。结论：在老年人居民健康管理期间实施家庭医生签约服务可有效控制其慢性病，提高健康知识掌握度与管理依从性，可保证老年群体的身心健康。

【关键词】 家庭医生签约服务;居民健康管理;依从性;知识掌握度

人口老龄化是我国居民健康管理的一大难题，老年群体多伴有高血压等慢性病，需要给予系统化健康管理，以预防严重并发症[1]。社区是健康管理的实施平台，但现阶段，我国的居民健康管理工作缺乏针对性与系统化特征，需要寻求新型管理模式。家庭医生签约服务可發挥社区功能，提高健康管理服务质量。本研究选取1294例老年人，旨在探究该项管理模式的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

A组研究对象为2017年9月至2018年9月参与体检的647例老年人，其中，男354例，女293例;年龄为65～89岁，平均（71.78±2.41）岁;体质量为51～80kg，平均（59.88±1.57）kg。B组研究对象为2018年10月至2019年10月参与体检的647例老年人，其中，男359例，女288例;年龄为65～86岁，平均（71.89±2.45）岁;体质量为50～79kg，平均（59.15±1.45）kg。纳入标准为：年龄≥65岁;具备沟通能力;临床资料完整;对研究知情同意。排除标准为：合并恶性肿瘤;伴有精神或意识障碍;无法参与随访。两组基本资料比较无统计学差异（P>0.05），可对比。

1.2 方法

A组未签约家庭医生服务，仅对老年人行常规管理，如告知其定期复查血糖、血脂，居家自主监测血糖、血压等。B组签约家庭医生服务，管理方法为：

1.2.1 建立健康档案 老年人体检时询问其病史、用药史、家庭居住情况、生活方式，并对其进行血、尿常规、血糖、肾功能、肝功能、心电图、腹部B超、血脂和血压等检查，确定其慢性病类型，制定健康档案。主动与老年人交谈，了解其职业类别、年龄和自觉症状，了解其健康状况，并筛查高危因素，进而制定管理方案。

1.2.2 定期随访 随访方式为电话随访与面对面访视。电话随访的频率为每月1次，内容为询问其血糖或血压自我监测情况，指导其记录监测日记，以动态化评估病情变化。同时指导其保持规律作息，坚持清淡饮食，严格戒烟酒，并讲解不良生活方式对于疾病进展的影响，使其保持健康习惯。面对面访视的频率为每季度1次，内容为评估危险因素，如居家环境的舒适度、安全隐患等，并现场指导其规避危险因素。查阅其监测日记，了解疾病情况，调整管理方案。同时评估其运动耐受度，指导其进行散步、打太极或慢跑等有氧运动，循序渐进地增加运动强度，延长运动时间。

1.2.3 健康教育 每月定时组织老年人参与健康知识讲座或讨论会，鼓励其分享管理经验。利用图文讲解或视频播放等形式宣教疾病知识，了解其管理需求，并针对性解答管理问题，使其充分掌握健康管理知识。

1.3 观察指标

记录慢性病控制率，即血糖或血压等水平无变化或明显下降，无并发症;利用自制问卷评估健康知识掌握度，包括慢性病诊断标准、疾病症状和用药方法等，满分100分，完全掌握记作80分以上;基本掌握记作60～80分;部分掌握记作39～59分;未掌握记作0～38分。利用自制表评估健康管理依从性，包括合理饮食、遵医嘱用药、按时复查和自我监测血糖/血压，共100分，分数与依从性正相关。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0软件进行统计学分析，计数资料[n（%）]和计量资料（±s）分别行卡方和t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 对比慢性病控制率

B组647例体检者中，慢性病患者516例，慢性病控制率为97.09%（501/516）;A组647例体检者中，慢性病患者521例，慢性病控制率为90.40%（471/521）（χ2=5.595，P=0.018）。

2.2 对比健康知识掌握度

B组的健康知识掌握度为99.23%，A组为97.84%（P<0.05）。见表1。

2.3 对比健康管理依从性评分

B组的健康管理依从性评分为（92.45±2.62）分，A组为（82.34±2.15）分（t=75.876，P=0.000）。

3 讨论

高血压与糖尿病是发病率较高的慢性病，是冠心病的危险因素，且是居民健康管理的重点课题[2]。临床多通过药物治疗老年群体的慢性病，但其用药依从性较差，疗效欠佳。健康管理可通过系统化教育和指导提高老年人的疾病知识掌握度与自我控制能力，进而阻断病情发展。健康管理的常规模式是体检时给予知识宣教，缺乏特异性与个体化原则。家庭医生签约是新型管理模式，通过档案建立、定期随访与健康教育等形式规范老年人的自我管理行为[3]。其中，档案建立可全面了解老年人的基本情况，筛查其高危因素，根据健康状况制定管理方案。定期随访借助电话与面对面随访形式持续性评价老年人的生活行为，使其规律作息、坚持健康的生活习惯。健康教育可提高老年人的认知度，使其掌握自我护理技能，具备自我控制能力[4]。为保证家庭医生签约服务的实施效果，家庭医生签约团队成员应多途径宣传，社区卫生机构可联合街道办事处或是居委会，合作开展家庭医生签约服务活动，利用大众媒体传递签约活动信息，进而使老年人正确认识家庭医生签约服务的必要性与可行性，提高其主动签约积极性[5]。

本研究结果中，B组的慢性病控制率高于A组;健康知识掌握度高于A组;健康管理依从性评分高于A组（P<0.05），说明家庭医生签约服务可改善老年人居民健康管理效果，改善老年人健康知识掌握度与管理依从性。

参考文献

[1] 张静，李军，张伟聪.家庭医生签约联合体质辨识服务对广州社区高脂血症居民的影响[J].光明中医，2019，34（20）：3064-3066.

[2] 黄玉梅，龚义伟，方惠.“互联网+家庭医生签约服务”模式的探索与实践[J].中国全科医学，2019，22（25）：3076-3080.

[3] 陈志鹏，冯俊超，李伟，等.需方视角下家庭医生签约服务效果评价及对策研究[J].医药高职教育与现代护理，2019，02（04）：301-304.

[4] 何志宏，王凌云，韩琤琤，等.基于医-护-助责任制的德胜家庭医生签约服务模式[J].中国全科医学，2019，22（22）：2681-2687.

[5] 黄蛟灵，方帅，梁鸿，等.家庭医生签约服务协同改革对居民健康管理的影响[J].中国卫生资源，2018，21（04）：329-332，341.