覆膜支架腔内修复术中支架锚定于Zone 2或Zone 3的并发症分析

周小彪，林明辉，郭宏伟，程刚毅，单忠贵(通信作者)

1 厦门大学附属第一医院 福建医科大学教学医院心脏外科 (福建厦门 361000)；2 厦门大学 医学院厦门大学附属第一医院心脏外科 (福建厦门 361000)

自1998年Dake等首先采用覆膜支架腔内修复术(thoracic endovascular repair，TEVAR)治疗Stanford B型主动脉夹层患者取得成功后，TEVAR迅速成为治疗各类型急、慢性主动脉病变患者的一线治疗方案，特别是治疗Stanford B型主动脉夹层将支架锚定于Zone 3的患者取得了满意的疗效。虽然有大量的主动脉夹层患者临床治疗的尝试及术后随访结果，但临床对主动脉相关疾病患者的治疗仍然存在一定的争议，在随访过程中存在较多的并发症及较高的病死率[1]。本研究分析覆膜支架腔内修复术(TEVAR)中支架锚定于Zones 2或Zone 3的并发症发生情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年6月至2018年7月117例 Stanford B型主动脉夹层患者行TEVAR的治疗及随访资料(出院随访期间意外死亡除外)，其中男93例，女24例；平均年龄(60.4±11.6)岁；急诊手术23例，择期手术94例；合并高血压81例，2型糖尿病11例，慢性肾病5例。患者均非手术治疗2周以上进行手术，如入院后或非手术治疗期间出现顽固性高血压、夹层破裂出血、主动脉直径快速增大、纵隔血肿进行性增大、疼痛加剧、大量胸腔及心包积液、内脏器官缺血导致急性症状等情况[2-3]，则急诊行TEVAR治疗。当近端内膜破口至左锁骨下动脉距离<1.5 cm或夹层病变累及左锁骨下动脉时，采用TEVAR治疗过程中将支架锚定于Zone 2(左颈总动脉与左锁骨下动脉开口之间的区域)，其他情况则将支架锚定于Zone 3(左锁骨下动脉后的主动脉)。

1.2 方法

覆膜支架类型：Talent(美国Medtronic公司)、Zenith(美国Cook公司)、Aukura(先健科技深圳公司)。

在导管室进行手术，根据术前主动脉CT血管造影显示的真假腔位置、大小及双侧股动脉累及情况选择手术穿刺的股动脉，常规首选右侧入路，造影明确近端破口的位置及距离左锁骨下动脉和左颈总动脉远端的距离，测量破口近端锚定区的直径及至左锁骨下动脉的距离，选择大于锚定区主动脉直径10%～20%的覆膜支架型号[4-5]；成功释放支架，并再次造影，明确覆膜支架是否有移位，是否存在内瘘及左锁骨下动脉、左侧椎动脉、支架末端真假腔和腹腔重要分支血管的血流灌注情况。

所有患者术后1、3个月及每年行主动脉CT血管造影检查，了解覆膜支架位置、远端真假腔血栓化程度、主动脉重要分支血流灌注情况、有无内瘘、是否新发主动脉夹层及其他并发症。

2 结果

2.1 并发症

术中所有覆膜支架释放成功，27例(23.08%)支架锚定于Zone 2，90例(76.92%)支架锚定于Zone 3。117例患者随访期间14例发生并发症，其中Zone 2发生 8例(发生率为29.6%)，Zone 3 发生6例(发生率为6.9%)，两者差异有统计学意义(P<0.05)。

内瘘发生率为6.84%(8/117)，Ⅰ a型内瘘3例，锚定于Zone 2的 2例，Zone 3 的1例，其中锚定于Zone 2的1例予以cuff支架封堵近端漏口修复内瘘，另外2例予以球囊扩张锚定区支架，复查主动脉CT血管造影内瘘消失；Ⅰ b型内瘘1例，锚定于Zone 3，予以球囊扩张支架末端内瘘消失；Ⅱ型内瘘3例，锚定于Zone 2的 2例，Zone 3的 1例，随访期间复查主动脉CT血管造影均未见明显内瘘；Ⅳ型内瘘1例，锚定于Zone 3，3个月后复查主动脉CT血管造影无明显造影剂外漏。

2.2 再次干预治疗及其他

8例(6.84%)患者接受再次手术治疗，包括Zone 2的5例(其中2例行腔内修复术，3例行开放手术)和Zone 3的3例(其中2例行腔内修复术，1例行开放手术)。4例再次行开放手术治疗的患者中，2例随访查主动脉CT血管造影提示逆撕A型主动脉夹层，急诊行开放手术，2例随访期间发现支架末端夹层假腔直径较前明显增大，行开胸手术治疗。4例再次行腔内修复术的患者并发症痊愈。术后住院期间死亡2例(Zone 2和Zone 3各1例)，1例考虑为主动脉夹层破裂，1例考虑为急性大面积心肌梗死。所有患者均未发生截瘫、脑血管意外。

3 讨论

3.1 内瘘的处理及预防

TEVAR治疗主动脉疾病患者具有创伤小、恢复快、接受度高等优势，但在随访过程中发现存在较多的并发症，其中内瘘是最常见的并发症，一般认为严重的Ⅰ型和Ⅲ型内瘘需要积极地进行手术处理，Ⅱ型和Ⅳ型内瘘可定期随访治疗[6]。本研究Ⅰ a型内瘘予以cuff支架封堵近端漏口或球囊扩张支架近心端，复查内瘘消失；Ⅱ型和Ⅳ型内瘘随访期间复查主动脉CT血管造影提示内瘘消失；Zone 2受解剖结构影响，置入支架部分可能全部覆盖左锁骨下动脉，导致Ⅰ、Ⅱ型内瘘发生率高于Zone 3。通常认为，导致内瘘出现的原因如下: 破口至左锁骨下动脉的距离<1.5 cm；支架近端主动脉直径和末端真腔或主动脉直径相差较大；锚定区主动脉直径测量不准确，选择支架型号偏大或偏小；支架移位；瘤颈过短；瘤颈扭曲超过35°；瘤颈呈锥形、梯形或不规则形，改变了主动脉壁局部表面的规则性，造成植入物和主动脉壁贴合不严；瘤体直径过大[7-8]，因此，术前应充分考虑易导致内瘘出现的各种因素，尽量减少内瘘的发生。

3.2 再次干预治疗及预防

一些研究表明，经TEVAR治疗的主动脉夹层患者，在术后的长期随访过程中，因受Ⅰ型和Ⅲ型内瘘、支架末端假腔持续扩张、覆膜支架移位和感染、新出现夹层病变、覆膜支架结构毁损、主动脉瘘等因素影响，需接受再次手术治疗[9-11]。本研究在术后随访中发现，支架锚定于Zone 2的患者接受再次手术干预治疗的比例高于支架锚定于Zone 3的患者。临床通常认为，术后严格控制血压有利于假腔血栓化，并降低远端假腔扩大的风险；定期随访，明确真假腔直径变化及血栓化情况，对假腔持续扩张积极行开放手术处理，可避免出现死亡事件。

大量临床随访数据证明，一部分Stanford B型主动脉夹层患者在接受TEVAR后出现并发症[12-13]，特别是支架锚定于Zone 2的患者并发症发生率、再次手术干预治疗率均高于支架锚定于Zone 3的患者，因此，对于支架只能锚定于Zone 2的患者需谨慎选择TEVAR治疗。