不同喂养模式对低出生体质量早产儿骨密度和骨碱性磷酸酶的影响

钟 萍 李宗年 肖厚兰 郭咏梅 黎芹冰

广东医科大学附属高明医院儿科，广东佛山 528500

近年来随着新生儿重症医学的发展，越来越多的低出生体质量（low birth weight，LBW）早产儿得以存活。科学、合理、以及针对性的定制LBW早产儿喂养策略，可以有效帮助LBW早产儿获得目标营养，实现更好的成长，这已成为早产儿研究领域的一个新热点[1]。早产对于大多数疾病都是影响风险系数极高的风险因子，以代谢性骨病为例，早产儿的发病概率明显较高。从目前的统计数据来看，喂养模式对早产儿出生后骨矿化速度存在较大影响，早产儿可以通过出生后的早期营养来影响骨矿物质含量、骨密度以及骨代谢等，确保远期骨骼发育能够趋于正常水平[2]。为了解各种喂养模式下，LBW早产儿骨发育所存在的差别，本研究对广东医科大学附属高明医院2018年1～12月出院后的LBW早产儿所采用的喂养模式（早产儿出院后配方奶、母乳以及足月儿配方奶）进行了定期随访和统计，并就观察其矫正年龄1、3及6个月时的超声骨密度及骨碱性磷酸酶的变化情况，评价不同喂养模式对LBW早产儿骨发育的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为广东医科大学附属高明医院于2018年1～12月出院的LBW早产儿。所有入选的LBW早产儿住院期间均按照《中国新生儿营养支持临床应用指南》（2013年更新版）推荐的喂养方法及加奶速度进行喂养[3]。纳入标准：（1）出生胎龄：28 ～ 36 周；（2）出生体质量：1.50 ～ 2.50kg；（3）具有完整的出生信息材料（出生胎龄、初测体质量、初始身长等）；（4）住院时间：4周以内；（5）实现完全经口喂养，且出院检查阶段并未合并严重的生长发育制约性疾病；（6）未发现存在遗传代谢性疾病或先天性畸形；（7）在出生后两周后开始坚持每日服用Vit AD l粒（浙江海力生制药有限公司，每粒含 Vit A 1500IU，Vit D 500IU）；（8）签署知情同意书。排除标准：随访期间发现其患有状态明显、情况严重的影响生长发育类疾病。

依照研究对象在出院后所采用的不同喂养模式进行分类，分为早产儿出院后配方奶喂养组（PDF组）、母乳喂养组 （BM组）及足月儿配方奶喂养组 （TF组）三组。

本研究符合广东医科大学附属高明医院医学伦理委员会所制定的伦理学标准，并取得监护人的知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 喂养方案 PDF组需要采用早产儿出院后配方奶粉（美赞臣营养品公司）进行喂养；TF组则需要采用足月配方奶粉（品牌未作统一要求）；BM组则采用纯母乳喂养的模式。三组LBW早产儿均按需进行喂养。

1.2.2 研究方案 在矫正年龄1、3及6个月对返院儿童进行保健体检时，对超声骨密度定量检测和血骨碱性磷酸酶检验的数据进行记录和分析。超声骨密度检测：对所有测试对象开展统一标准的超声骨质分析检测，并由专职人员开展检测工作，采用以色列Sunlinght公司所提供的定量超声骨密度仪Omnisense对胫骨声波速度进行测量，测量以左侧胫骨中1/3段内侧面为最佳，而测量阶段也需要尽可能避免肌肉和皮下组织所带来的测量干扰，可以有效提升实验检测和研究的精度。骨碱性磷酸酶检验：需要检测当天采取空腹血检的模式，于指端末梢抽取血30μL，进行骨碱性磷酸酶活性试剂检测，方法为酶联免疫吸附法。

1.3 统计学处理

将所采集的数据汇总后录入SPSS18.0统计软件系统进行统计分析，计量资料以（± s）表示，三组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD法；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象的一般资料

收集符合纳入标准的LBW早产儿120例，所有入选本研究的患儿在随访期间无因奶粉质量引起的拒奶、呕吐、 腹泻及中重度湿疹等过敏现象，共有17例因失访而被排除，纳入研究103例中34例为PDF组，36例为BM组，33例为TF组。男49例，女54例；平均出生胎龄（225.32±13.33）d，出院时校正胎龄（242.34±12.14）d；平均住院天数（15.66±7.84）d。出生时体质量（1.91±0.29）kg，出院时体质量（2.28±0.28）kg，出院时骨密度SOS值（2785.34±109.56）m/s，出院时骨碱性磷酸酶（BALP）（223.78±27.36）（U/L）。三组婴儿性别比、出生时胎龄、出院时校正胎龄、住院时间、出生时体重及出院时体重、出院时平均骨密度、出院时平均骨碱性磷酸酶等差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 三组SOS值变化比较

在矫正年龄1、3及6个月时，三组LBW早产儿的骨密度值比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），组间两两比较发现，PDF组LBW早产儿的矫正年龄3、6个月时骨密度均超过BM组及TF组，差异有统计学意义（P＜0.05）。而在矫正年龄1个月时，PDF组骨密度为（2933.82±106.25）m/s，BM组骨密度为（2878.61±113.54）m/s，TF组骨密度为（2918.26±124.75）m/s，PDF组与BM组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），但与TF组比较，两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表1 三组LBW早产儿一般资料比较

表2 矫正年龄1、3及6个月时三组早产儿SOS值和BALP比较（x ± s）

2.3 三组BALP值变化比较

在矫正年龄1、3及6个月时，三组LBW早产儿的BALP值比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），组间两两比较发现，PDF组LBW早产儿的矫正年龄1、6个月时BALP值均低于BM组及TF组，差异有统计学意义（P＜0.05），而在矫正年龄3个月时，PDF组BALP值（215.14±29.37）U/L，BM 组 BALP值（220.35±28.49）U/L，TF组 BALP值为（230.28±27.43）U/L，PDF组与TF组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），但与BM组比较，两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

3 讨论

早产儿代谢性骨病（metabolic bone disease ofprematurity，MBD）特指早产儿因早产这一先天因素而出现其体内矿物质含量水平与正常状态存在差异，不仅对早产儿成长呈负面影响，甚至会影响到其成年后的骨骼健康。早产儿MBD的情况具有一定的普遍性，严重时也会出现骨折的问题[4]。早期阶段对MBD的问题，要采取积极的预防措施，从根源上避免问题的发生，减少可能发生的负面影响，这对早产儿整个生命周期内的生活质量具有相当重要的现实意义。

从国内外的研究来看，母乳作为天然条件下的婴儿最佳营养食品得到共同的认可。但是，早产儿母乳显然与足月儿母乳的营养成分、矿物质含量存在差别，无法满足早产儿尤其是LBW早产儿特殊的生长所需。低出生体质量早产儿吸吮力弱，早产儿母亲乳汁分泌不足且受母亲身体状况和饮食的影响，早产儿母乳蛋白质占总营养素供能的比例低，无法满足LBW早产儿生长需要，且缺乏钙、磷、钠等，难以实现LBW早产儿的追赶性生长，制约其骨骼发育。研究表明，儿童骨密度情况与该儿童体格发育水平有一定关系[5]。对于早产儿来说，即使能够确保母乳喂养的充足性，到一个月末仍旧会出现母乳中蛋白、钠、钙等含量的不足，显然在纯母乳的喂养条件下，早产儿所能表现出的生长速度是难以达到配方奶喂养的水准，同时也容易造成代谢性骨病发生概率增加。有研究显示，早产儿采用配方奶和纯母乳喂养模式发生代谢性骨病的概率分别约为16%和40%，存在一定的差异性[6]。本研究发现，不同喂养模式对LBW早产儿骨密度值由高到低为PDF组＞TF组＞BM组。这符合既往的研究[7-8]。由于早产儿胎儿期体内钙磷等骨矿物质储备不足，生后消化吸收能力不全、尿中钙磷排泄增加等矛盾造成BALP代谢异常，本结果显示，BALP含量在PDF组最低，而BM喂养组较高，但在矫正年龄3个月时，PDF组与BM组的BALP的差异无统计学意义，考虑BM组BALP含量低的表达与母乳中的低锌水平相关。锌是BALP代谢过程中的重要辅助因子，每一个BALP亚基含2个锌原子，分别参与BALP形成酶的稳定结构和催化作用。矫正年龄3个月BM中锌的缺乏，导致BALP酶活性异常及水平降低，导致在这时期BALP呈低水平，而在矫正年龄6个月时，钙磷等诸多参与骨合成的矿物质不足引起骨吸收代谢旺盛，BALP再次处于高水平含量状态。

国内众多LBW早产儿达到出院标准时即采用未经强化的母乳或足月儿配方奶粉喂养模式，这种营养方案干扰了早产儿的正常的生长发育曲线，尤其是无法弥补早产儿由于先天不足在早期对于能量、蛋白质、矿物质等方面的特殊需求，易出现早产儿生长迟滞的问题，更进一步会影响远期健康[9]。不少学者建议近足月儿或出院后体质量增长良好的群体才考虑选用足月儿配方奶喂养[10]。本研究结果显示，PDF组早产儿在矫正年龄3、6个月时的骨密度增长值均较TF组明显，与文献研究报道一致[11]；但TF组与PDF组骨密度在矫正年龄1个月时差异无统计学意义，考虑生后早期TF喂养尚能满足早产儿的体格发育，然而在追赶生长初步呈现或是加速时，热量营养的供给便会出现一定程度的缺乏，这使得体格的增长与骨骼的矿化难以保持，最终在矫正年龄3个月出现了落后于PDF组的情况。

早产儿出院后配方乳中以乳清蛋白为主，含有二十二碳六烯酸/花生四烯酸、牛磺酸、胆碱等关键营养成分，蛋白质水平和多不饱和脂肪酸含量比足月儿配方奶高，同时其能量密度（305kJ/100mL）也相对适宜，同时也对钙、磷、锌以及其他人体必备的维生素、微量元素等有了更为全面的调配和强化，并辅以碳水化合物比例恰当，胃肠道耐受性良好，且有利于营养物质吸收、具有安全的肾溶质负荷，这对于缓解早产儿肾脏负担具有相当的帮助，更能满足早产儿体格生长和骨骼发育需求。本研究结果显示，PDF组骨密度及BALP相对于BM组和TF组差异有统计学意义，这也说明了其对于蛋白质、矿物质等具有针对性的强化，对于早产儿出院后的营养缺乏问题具有良好的改善作用，不仅能够更好的帮助早产儿实现正常的生长发育，还能帮助其拥有正常的体格与健康的骨骼。多个临床随机对照研究来看[12-14]：LBW早产儿出院后给予营养强化的PDF喂养较纯BM喂养的早产儿相对生长速度明显提高，有利于追赶性生长。欧美的有关学术机构推荐[15]：早产儿出院后宜选用 PDF特殊喂养方案至校正年龄9～12个月，至少达6个月，以便能够最大限度的帮助早产儿在“机会窗”阶段完成理想的追赶性生长。由于PDF相对高能量营养，有学者担心其造成早产儿营养过剩或代谢综合征可能，偏离婴儿正常的生长曲线。但本组资料结果未见出院后PDF喂养方式在喂养不耐受、坏死性结肠炎等风险方面机率增加。

综上，强化营养的PDF有助于早产儿尤其LBW早产儿更好的追赶性生长，降低骨吸收代谢，增加骨生长发育，帮助骨骼健康的生长。但本研究属于单中心研究，研究对象为广东医科大学附属高明医院于2018年1 ～ 12月出院的LBW早产儿。因此，研究所涵盖的样本数量相对有限，且在较短的研究时间内难以对早产儿后续的生长发育和骨骼发育的结果进行综合分析。因此，有待多中心合作来开展更加细致和深入研究，并构建完善的随访机制与内容，以得到更科学的研究成果。尽管如此，母乳作为婴儿天然的最佳食品的地位仍需要得到重视，不仅需要加大对母乳喂养的倡导，还需要根据合适的条件和需求来结合母乳强化剂的作用来保障早产儿其良好的线性生长[16]。