何焕荣教授膏方调治慢性肺系疾病的经验

2020-08-15章懿婷浦明之何焕荣指导

世界最新医学信息文摘 2020年100期

关键词：膏方

章懿婷，浦明之，何焕荣（指导）

（南京中医药大学附属苏州市中医医院，江苏苏州）

0 引言

何焕荣教授为苏州市中医医院主任医师，南京中医药大学教授、博士生导师，江苏省名中医，享受国务院特殊津贴，全国第五、六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，江苏省第一批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。何老1960年起从事中医临床工作，至今已悬壶一甲子，曾先后师从于姑苏城内外十余名家，集众家所长，秉承吴门医派的传统特色和学术思想，在临证中注重整体，善别阴阳，重视脾肾先后天之本，不拘于一方一药而灵活化裁，因人而异，辨证施治，对各种温热病及内科、妇科等疾病的治疗均有深入的认识和研究，尤擅治疗肺系疾病，在慢性肺系疾病的膏方调治中，也有其独到之处。笔者有幸成为第六批全国老中医药专家学术经验继承工作学员，跟随何老临证三年。现将何老运用膏方调治慢性肺系疾病的经验小结于下。

1 膏方的源流

膏方，又称膏滋、膏剂、煎膏等，是中医传统八大剂型之一。它是在中医理论指导下确立方药，在汤剂的基础上，经多次煎煮、去渣并浓缩，再加入辅料收膏，制成一种半固体状的具有营养滋补和防病治病功效的中药制剂[1]。

膏方的运用最早可追溯到先秦时期。此时期的膏方以外用为主，多以动物油脂直接涂抹或混合药物调和成膏剂外用。汉唐逐渐由外治为主发展到内、外治并用。最早的膏方内服的运用出现在东汉末年。《金匮要略》中的大乌头煎和猪膏发煎，是内服膏方的最早记录。宋代膏方基本沿袭唐朝风格，用途日趋广泛，“煎”的称谓也逐渐被“膏”取代，并以内服为主。金元时期百家争鸣,流派鼎立，疗疾补虚的膏方在诸多著述中均有记载。

明清是膏方发展的成熟阶段，膏方临床广泛应用于内、外、妇、儿各科，成为临床治疗的常用手段。而清代以来吴门医派在膏方运用中亦有着独到的理论阐述及实践运用。

2 何焕荣教授膏方的组方原则

2.1 平衡阴阳，调和气血

“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也”，而气血则是维持人体机能活动的物质基础，维持着人体五脏六腑的生理功能。气血正常运行，则脏腑阳气得以温煦，阴精得以滋养，阴阳既济，精神乃形。平衡阴阳、调和气血是增强体质、保持身体健康的必要条件。膏方组方时也应详审阴阳，采取温振气阳、培补阴血、畅达气机等治法，以达到阴阳平衡、气充血沛的目的。此外，中医有偏滋阴的养阴派、偏温阳的火神派等医学流派，有些医者又有偏温偏凉的用药喜好，日常中药汤剂应用时间较短，如患者服用后有不适可及时调整，而膏方服用时间较长，药物昂贵，调整有诸多不便，这就要求医者在膏方处方时注意阴阳平衡，不可过于偏颇。

2.2 健运消导，顾护脾胃

脾胃为后天之本，有消化、吸收、输布的功能，是人体气血生化之源。脾统四脏，能帮助药物的吸收。膏方中多为补益气血阴阳的药物，药性多滋腻碍胃，如纯补峻补，反而会妨碍气血运行，致脾失健运、助湿留邪，出现纳呆、腹胀、便溏之症。故膏方组方时尤应注意顾护脾胃，用药宜配合一些健运消导的药物，动静结合，消补兼施，寓消于补，膏方中配伍党参、白术、茯苓、山药等健脾益气，苏梗、香附、制半夏、陈皮、砂仁、枳壳、谷麦芽、内金等行气助运，使得气机调畅，补而不滞。

2.3 虚实互见，扶正祛邪兼施

虚实是辨别人体的正气强弱和病邪盛衰的两纲，是中医认识疾病本质的两类最基本证候，故有“万病不出乎虚实两端”之说。然而临床却很少见单纯的虚或实证，更多的是既有邪实，又有正虚的虚实夹杂证。此类证候，攻之恐伤正，补则虑助邪。故古即有攻补同用之法。膏方虽以补益为主，但绝“非单纯补剂，乃包含救偏却病之义”，在运用膏方调补之时，需根据兼夹之邪实，酌加理气、化痰、祛瘀之品，攻补兼施。

2.4 辨证施治，兼顾新病旧疾

日常中药汤剂治疗多注重刻下的身体状况，急则治其标，缓则治其本。而一料膏方在无特殊情况下患者需服用一月有余，故在膏方组方时，要把握好治病与防病的分寸、扶正与祛邪的用度、调理与滋补的关系。既要通过刻诊与舌脉了解当下的机体状况，又要通过详细问诊来了解禀赋、旧疾，处方时兼顾新病与旧疾，调补兼施，寓治于补，以通为补，做到平衡五脏，调和气血阴阳。

3 何焕荣教授运用膏方调治慢性肺系疾病的经验

3.1 慢性咳嗽

慢性咳嗽是指病程超过8周的咳嗽，常见病因有上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、胃食管反流性咳嗽、嗜酸粒细胞性支气管炎及变应性咳嗽等，多数慢性咳嗽与感染无关[2]。慢性咳嗽在中医学中属“久咳”、“顽咳”及“内伤咳嗽”的范畴。何老认为慢性咳嗽日久必有阴虚中伤之象，早期虽多经积极治疗，但多数患者仍有余痰余热未清，治疗以养阴润肺兼以清化痰热。此外，慢性咳嗽常见病因中上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎及变应性咳嗽等均与过敏有关，中医学可归于“风证”范畴，常表现为干咳、咽痒，应从风论治，可酌加风药治疗。膏方处方时常加用太子参、南北沙参、天麦冬养阴润肺，桑白皮、黄芩清肺热，紫菀、白前、款冬花、百部、杏仁、贝母润肺化痰，降气止咳，合并慢性鼻炎、鼻后滴漏者常加苍耳子、辛夷、白芷等宣通鼻窍，合并慢性咽炎、咽痛者常加桔梗、生草、僵蚕等化痰利咽，合并胃食管返流者可加黄连、吴茱萸、煅瓦楞、乌贼骨和胃降逆制酸。

病案举例：

马某，女，35岁，2019年12月25日初诊。患者近一年反复咳嗽，迁延不愈，痰白粘，量不多，咯吐不畅，曾多次服抗生素治疗，咽部有不适感，晨起流涕。纳可，大便干。否认幼年哮喘病史，有皮肤荨麻疹病史。查体：下咽部淋巴滤泡增粗，轻度充血，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。舌淡红，苔薄白，脉小弦。时值冬令，治以膏方补肺健脾，益气养阴，兼以清肺化痰，润肺止咳。

处方：党参30g，炒白术15g，茯苓30g，山药15g ，生炙黄芪各30g，太子参30g，南北沙参各15g，天麦冬各15g，桑白皮15g，前胡15g ，辛夷15g，紫菀15g，白前15g，桔梗10g ，生草10g，玄参15g，炒黄芩15g，杏仁15g，川浙贝各10g，炙百部15g，款冬花15g，蒲公英30g，僵蚕15g，鱼腥草30g，制半夏15g，青陈皮各15g ，枳壳15g，砂仁10g，鸡内金15g ，谷麦芽各30g，沉香曲15g。

上方7剂量，加阿胶250g、龟甲胶50g、鹿角胶50g、冰糖250g、黄酒500g制膏，每日早晚空腹以热水调服1匙。

按：患者久咳肺气损伤，宣降无权，更易反复感邪，虚实夹杂，由实致虚，出现脏腑虚弱，气阴耗伤。选参芪健脾益气，芪术固表，太子参、南北沙参、天麦冬益气养阴，茯苓、山药健脾化湿，桑白皮、黄芩清肺热，紫菀、款冬、百部、杏仁、贝母润肺化痰，桔梗、白前宣降肺气，蒲公英、鱼腥草清热解毒，另患者有皮肤过敏史，晨起流涕，咽部不适，喉部痰粘附咯吐不畅，提示可能存在鼻后滴漏，由鼻部慢性炎性分泌物倒流入口咽部，长期刺激引起咳嗽及咽部不适感，加用辛夷祛风通窍，桔梗甘草同用又可利咽化痰。二陈、枳壳、砂仁、鸡内金、谷麦芽、沉香曲行气助运和胃。阿胶、鹿角胶、龟甲胶三胶合用，气血阴阳并补。全方补虚固本，标本兼顾，阴阳相辅，使肺气得以宣降，脏腑得以平衡。

3.2 慢性阻塞性肺疾病稳定期

慢性阻塞性肺疾病是一种以持续气流受限为特征的可防可治的疾病，其气流受限多呈进行性发展，不完全可逆，与慢性支气管炎和肺气肿密切相关[3]。在中医学中属“肺胀”范畴。何老认为本病的治疗原则为扶正固本及祛邪兼顾，在发作期祛邪重于扶正，而稳定期则扶正重于祛邪，最宜膏方调补，治疗以补肺益肾健脾为主，兼以清化痰瘀，常投以自拟何氏益肺膏方。方药中以党参、黄芪补气健脾益肺，生熟地、山萸肉、五味子滋阴补肾，坎炁、紫河车脐盘同用，滋肾纳气，炙麻黄、细辛、射干、地龙宣肺散寒、止咳平喘，杏仁、贝母、苏子、白芥子、莱菔子、陈胆星化痰理气、降逆平喘，紫菀、款冬、百部润肺止咳，化痰平喘，沉香片降逆下气，制半夏、陈皮止咳化痰，兼顾胃气，当归、三七、丹参活血祛瘀。

病案举例：

李某，男，77岁，2018年11月28日就诊。有慢性阻塞性肺疾病史20余年。有高血压、脑梗塞病史。现晨起稍咳、痰白量不多，动则气喘，双下肢不肿。胃纳一般，大便稍软。查体：两肺呼吸音低，未闻及干湿啰音，心率86次/分，律齐，无杂音。舌淡红，苔薄白，尖部少苔，脉弦带数。治以何氏益肺膏补肺益肾健脾，兼以清化痰瘀。

处方：党参30g，炒白术15g，茯苓30g，生熟地各30g，山萸肉15g，丹皮15g，淮山药15g，泽兰泻各15g，当归15g，丹参15g，肉桂10g，炙麻黄10g，射干10g，细辛10g，五味子10g，桑白皮15g，苏子10g，白芥子10g，莱菔子10g，紫菀15g，款冬15g，杏仁15g，川浙贝各10g，胆南星15g，炒黄芩15g，炙百部15g，地龙15g，坎炁2条，紫河车10g，沉香片10g，苏梗15g，香附15g，制半夏15g，青陈皮各15g，枳壳15g，砂仁10g，鸡内金15g，炒米仁30g，谷麦芽各30g，沉香曲15g。

上方7剂量，加阿胶250g、龟甲胶100g、鹿角胶100g、冰糖250g、黄酒500g制膏，每日早晚空腹以热水调服1匙。

按：肺胀之疾由多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈所致，常多因复感外邪而使病情发作或加剧，子耗母气，肺病及脾，则脾失健运，可见肺脾两虚。久病又可及肾，出现肾不纳气，肺肾同病。脏腑功能失调，则产生痰浊、水饮、血瘀等病理因素，使病情进一步加重。虽本患者目前本虚为主，邪实不显，但由于本病非单纯本虚之证，痰浊、水饮、血瘀贯穿疾病始终，故在扶正的同时，标本兼顾，加入三子、二陈、当归、丹参以祛邪利肺，从而达到扶正而不留邪。

3.3 支气管哮喘缓解期

支气管哮喘常表现为发作性的喘息、气急、胸闷、咳嗽等，以慢性气道炎症为特征，常导致气道高反应性，并伴有可变的气流受限[4]。中医学属“哮病”范畴，清李用粹《证治汇补》将其病因总结为“内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病”。目前很多临床医生对支气管哮喘缓解期的治疗重视不足，何老认为，本病缓解期虽无明显临床症状，但绝大多数患者慢性气道变应性炎症和气道高反应性仍持续存在[5]，仍需正本清源。根据缓解期存在的“一虚”（肺脾肾俱衰）、“一实”（宿痰伏肺）的特点，治疗上采取扶正祛邪，补虚泻实相结合的方法，补虚以补肺健脾、益肾填精为主，而痰与瘀同属于阴，易交结凝固，治痰要活血行瘀，瘀去则痰易化，故祛邪常涤痰行瘀并用，最终达到预防哮喘发作的目的。拟方时常用玉屏风散、生脉饮、桂枝汤、皱肺汤等肺肾双补、扶正固本，苏子降气汤、清气化痰丸等祛邪去除夙根。

病案举例：

吉某，男，58岁，2018年11月16日就诊。有“支气管哮喘”病史15年，常于天气变冷或闻异味后发作，近期曾于10月中旬发作一次，口服班布特罗及吸入沙美特罗氟替卡松好转。目前活动后感胸闷气急，面浮唇微紫，胃纳一般，夜寐一般，大便干。查体：两肺呼吸音低，未闻及干湿啰音，心率78次/分，律齐，无杂音，舌淡红苔薄白，脉细弦。

处方：党参30g，炒白术15g，茯苓30g，生熟地各30g，山萸肉15g，丹皮15g，淮山药15g，泽兰泻各15g，当归15g，丹参15g，桂枝10g，太子参30g，生黄芪30g，黄精30g，麦冬15g，防风10g，五味子10g，赤白芍各15g，仙茅15g，仙灵脾15g，炙麻黄10g，射干10g，炒黄芩10g，桑白皮15g，苏子10g，紫菀15g，款冬15g，杏仁15g，川浙贝各10g，胆南星15g，炒黄芩15g，炙百部15g，地龙15g，坎炁2条，补骨脂10g，巴戟天10g，沉香片10g ，薤白15g，全瓜蒌30g，苏梗15g，香附15g，制半夏15g，青陈皮各15g，枳壳15g，砂仁10g，鸡内金15g，炒米仁30g，谷麦芽各30g。

上方7剂量，加阿胶250g、龟甲胶100g、鹿角胶100g、冰糖250g、黄酒500g制膏，每日早晚空腹以热水调服1匙。

按：哮喘之病，“发时治肺，缓时治肾”，缓解期常表现为肺脾肾俱虚[6]。方药中予炙麻黄、射干宣肺平喘、化痰利咽，桑白皮、黄芩清肺化痰止咳，苏子、白前、紫苑、制半夏、陈皮、炙百部、地龙降气平喘，沉香片纳气平喘，党参、黄芪补气健脾益肺，芪、术、防风又有益气固表之用，生熟地、山萸肉、五味子滋阴补肾，二仙、补骨脂、巴戟天温补肾阳，坎炁滋肾纳气，胸闷便干，加入薤白、全瓜蒌行气宽胸，配伍当归、丹参等活血行瘀之药及苏梗、香附、枳壳、鸡金、谷麦芽等行气助运之药。全方标本兼顾，补而不滞，温而不燥，能有效的达到预防哮喘发作的目的[7]。