基于养心疗法谈冠心病的预防与治疗

武重阳

摘要：笔者主要针对冠心病的发病因素，从“养心”角度谈其对心脏功能的康复作用，认为“养心”疗法对于冠心病的预防和治疗有重要意义，并介绍一则“养心”病例。

关键词：益气养心;冠心病;心脏康复

冠心病是临床常见心血管疾病之一，发病率高，生活方式的改变使得发病年龄逐渐提前，后期并发症严重，严重影响病患的生活质量，并成为影响我国整个社会群体健康的重要原因，而且对医疗费用的支出有着“巨大贡献”，从而积极应对冠心病的预防和治疗就显得极为重要。

冠心病的发病以冠状动脉痉挛或冠状动脉粥样硬化为病理基础，这些因素的相互作用，最终导致心肌供血功能障碍，主要临床表现为“胸闷、胸痛”，严重者可有大汗出、面色青紫、喘息等症状，甚则猝死。冠心病在中医学中主要归属于“胸痹、心悸”，有的会以“厥证、头痛、胃痛”等病症为首发，《丹溪心法·心脾痛》有：“心痛，即胃脘痛”，临床表现复杂，需要仔细辨别，以免误诊。

冠心病患者通常兼有多种危险因素的发生，如吸烟、高血脂、糖尿病、高血压、蛋白尿等，甚至在仅有危险因素发生时或其他心脏神经功能紊乱过程中就可见到相应临床表现。《灵枢·邪客》曰：“心者，五脏六腑之大主，精神之所舍也”，积极改善心肌供血能力，可明显改善临床表现，有助于患者心脏功能、身体机能、心理状态的恢复，对于患者的精神状态有重要的提升和改善。

1 养心疗法的根源

《素问·举痛论》说：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干，善噫，厥气上则恐。”胸痹发生的病因病机主要责于“本虚标实，阳微阴弦”，以气血阴阳的亏虚为根本，出现瘀血、痰浊、寒凝、气郁的病理表现，虚实夹杂，变化多端。治疗上以益气养血，滋阴温阳为主，同时以活血化瘀、化痰降浊、祛寒通络之法，共同达到不通则痛的目标。不通则痛是治疗根本，虚则补益，实则祛邪，扶正祛邪为治疗根本原则，以“和”为目的。胸痹之病位在心，《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官也，神明出焉。”心主神，主身之血脉，张景岳：“心为一身之君主，……脏腑百骸，惟所是命，聪明智慧，莫不由之。”王冰：“任治于物，故为君主之官。”《灵枢·本藏篇第四十七》说：“人之血气精神者，所以奉生而周于性命者也”。心病可致人体的血气精神失常，生命活动发生变化。故调心之气血阴阳，能营养五脏六腑、十二经脉三百六十五络脉、四肢百骸、五官九窍等，可达到“精神内守，病安从来”的作用，对于心脏康复、身体机能恢复具有积极作用。《淮南子》云：“夫心者，五脏之主也，所以制使四肢，流行血氣。”心气不能推动血的运行，即可出现胸闷，胸痛等表现，神失所养，就会有失眠多梦，心悸，怔忡，善忘、甚至癫狂等神明失常的表现。天王补心丹就是古老的养心安神代表方剂，最早见于元代危亦林的《世医得效方》，此方来自于补心之祖神妙补心丸[1]，《古今名医方论》记载：“心者主火，而所以主者神也。神衰则火为患，故补心者必清其火而神始安。”

2 养心疗法的实验基础

养心氏片是临床常用“养心”中成药之一，张雪娟等[2]观察不同剂量养心氏片对 Wistar 大鼠急性心肌梗死后梗死区血管新生的影响，发现明显的促进 VEGF 蛋白表达及缺血区心肌血管生成的作用，剂量不同的养心氏片效果有明显区别，足量应用，效果更好，而且养心氏片较瑞舒伐他汀具有更强的促进 VEGF 蛋白表达及缺血区心肌血管生成的作用，可通过调控 P-Cx43的表达而改善心力衰竭大鼠的心肌凋亡，并提高心力衰竭大鼠的心功能，减轻心肌细胞纤维化及心室重构[3]。参松养心胶囊具有益气养阴，活血通络的作用，对于冠心病室性心律失常有较好的疗效，可以改善心肌供血功能，张桂明[4]建立鸡胚绒毛尿囊膜模型，分为生理盐水组、空白血清组、血管内皮细胞生长因子VEGF）组和参松养心胶囊组，观察血管新生形态，研究发现参松养心胶囊具有促进血管新生作用，并认为可能与促进内皮细胞增殖有关。通脉养心丸为临床常用中成药之一，可以改善胸闷、气短等症状，有益气养阴，通脉止痛的作用，郝学增等[5]发现通脉养心丸对冠心病合并糖尿病 PCI 术后微血管病变胸痛表现有显著疗效，治疗组血浆miR-126表达量显著增高，对生物信息学预测并验证miR-126 靶基因为PIK3R2，实验发现治疗组血浆 PIK3R2 mRNA 及蛋白表达量均低于对照组，认为miR-126 可能通过抑制靶基因PIK3R2翻译来调控相关基因表达，从而抑制冠心病合并糖尿病 PCI 术后微血管病变胸痹发生。

3 养心疗法的临床荟萃

养心氏片以“养心理论”为基础，提出了“以补为养，以通为养，以安为养”的学术内涵，已为临床所接受[6]。袁氏等[7]应用养心氏片和曲美他嗪药物组合优化治疗80例慢性心衰患者，评估焦虑与抑郁状态及生活质量、运动耐量，发现养心氏片可以明显改善慢性心力衰竭病人的焦虑、抑郁状态，增加患者运动耐量，显著改善乏力、气短等症状，对于生活质量的改善有着明显的作用。黑龙江中医药大学自制的养心颗粒根据古方养心汤配制，主要含有黄芪、人参、茯神、茯苓、半夏、川芎、当归、肉桂、远志、柏子仁、酸枣仁、五味子、甘草等13味中药，具有益气养血，养心安神的作用，张氏等[8]应用养心颗粒联合西药治疗90 例心力衰竭患者，发现养心颗粒治疗组左室射血分数明显升高，可有效地改善心力衰竭患者心肌供血，改善临床症状，而且血浆 NT-pro BNP 下降率显著高于对照组，6 min 步行距离显著增加，明显优于对照组，认为养心颗粒能有效缓解临床症状，对心脏康复有确切效果。王氏等[9]应用参松养心胶囊治疗280例心脏神经官能症患者，发现治疗组患者房性早搏、室性早搏、非特异性 ST-T 改变、心动过速和心动过缓发生率均较对照组显著降低，认为参松养心胶囊不仅可以改善患者精神状态及心律失常，而且不良反应较小，用药安全性高，对于心脏神经症有良好的治疗效果。梁氏等[10]对养心氏片联合西药治疗冠心病的文献进行Meta分析，提示二者联合应用可显著改善患者心绞痛症状和心电图表现，治疗冠心病的临床效果确切。阚氏等[11]对 45 例不稳定性心绞痛患者给予养心通络方联合西医常规治疗，可有效降低不稳定性心绞痛患者血清 MMP-9、HCY、PAPP-A 的水平，减轻炎症反应，并降低不稳定心绞痛发作次数，使得心绞痛发作时间明显减少。

4 典型病案

患者，男，48 岁，2019年 2 月 20 日就诊心内科门诊。主诉：间断胸闷胸痛1月。症见：胸闷，胸痛时发，劳累后加重，心悸，气短，乏力明显，面色晦暗，无咳嗽咳痰，纳可，寐欠安，二便调，舌淡暗边有齿痕、有瘀斑，苔薄白，脉沉。吸烟史20年，每日20支。不饮酒。平素口服抗血小板、调脂、稳定斑块药物治疗，可胜任日常工作。

查体：BP 140/85 mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界正常，心律齐，心率78次/min，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，双下肢不肿。辅助检查：心脏彩超示：左室壁舒张功能减低。心电图：V1-V3 T波低平。血脂：TC 5.62 mmol/L，TG：3.4 mmol/L，LDL-C：3.26，HDL-C：1.86 mmol/L。肝肾功能、心肌酶均正常。2018年11月冠脉CTA：右冠状动脉近中段可见节段性非钙化性斑块，管腔轻度狭窄。发出后降支，未见狭窄及斑块。左主干、中间支、左旋支未见狭窄及斑块。前降支近段可见弥漫性非钙化性斑块，管腔中度狭窄，远段可见局限性非钙化性斑块，管腔轻度狭窄。发出对角支，未见狭窄及斑块。

中医诊断：胸痹（气虚血瘀型），西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定心绞痛，心功能1级。治宜益气养心，活血化瘀，方选养心汤和血府逐瘀汤加减。处方：党参、黄芪、茯苓各 15 g，桂枝、生地黄、桃仁、赤芍各 12 g，柴胡、川芎各 10 g，当归、鸡血藤、寄生各30 g，红花、枳壳、怀牛膝各10 g，甘草 6 g。每日1剂，水煎服。同时配合益心舒胶囊，每次3粒，每天3次，口服。服药15剂后，患胸闷胸痛消失，面色红润，无明显乏力气短，睡眠亦好转。继服用上方10剂以善后。

按：本例系心气不足，导致瘀血阻络。胸闷胸痛时发、心悸、气短、乏力皆为气虚不能行血，血行不畅，脉络瘀阻不通之症。病位在心，病机之关键为“阳微阴弦”，故治以益气养心，活血化瘀。方中党参、茯苓、黄芪健脾益气，寄生补肾养气，有助于心气充足，助心行血;桃仁、红花、当归、川芎、怀牛膝、鸡血藤活血化瘀，舒筋活络，有助于周身气血运行，痛则不通;柴胡、枳壳行气，气行则血行;诸药合用，则心气充足，气行血运，攻补兼施，则气旺血行，血脉通畅，诸症消失，有助于精神状态、心脏功能的整体调整。之后随访患者病情稳定，未再发作胸闷胸痛。

参考文献：

[1]谢光璟，薄文集，黄攀攀，等.天王补心丹源流探讨与组方评析[J].時珍国医国药，2016，27（11）：2699-2700.

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[3]郭志刚，于春霞，宋新旗.养心氏片对心力衰竭大鼠心肌凋亡的影响[J].中国老年学杂志，2018，38（12）：3032-3035.

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[5]郝学增，张立晶，王显.通脉养心丸对 PCI术后微血管病变胸痹患者mi R-126 调控机制[J].基因组学与应用生物学，2017，36（7）：2687-2692.

[6]高学敏，张聪.养心理论与临床实践[M].青岛：青岛出版社，2017：1-3.

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[11]阚国庆，董淑君，孙洪然，等.养心通络方对不稳定性心绞痛患者血清MMP-9、HCY、PAPP-A水平的影响[J].2018，40（7）：1664-1666.