温经活血外治法对糖尿病周围神经病变的临床观察

陆而立

摘要：目的 观察温经活血中药外治法对疗糖尿病周围神经病变患者的临床疗效。方法 纳入32例DPN患者，随机分为治疗组（n=15）和对照组（n=17）。所有患者均给予常规降糖方案治疗，在此基础上，对照组患者给予甲钴胺胶囊口服治疗，治疗组患者给予甲钴胺胶囊口服治疗联合温经活血中药外治法治疗，治疗周期均为6个月。评价2组患者的DPN临床疗效，比较2组患者的多伦多临床评分系统（TCSS）评分和踝肱指数（ABI）。结果 治疗后，2组患者的TCSS 评分较治疗前均降低（P<0.001或P<0.05），且治疗组患者的评分低于对照组（P<0.001）。治疗后，2组患者的ABI较治疗前均增加且治疗组患者的ABI（左）存在显著性差异（P<0.01）。结论 温经活血外治法联合西药治疗DPN可提高临床疗效，改善患者的临床症状和体征，具有临床推广应用的价值。

关键词：糖尿病周围神经病变;外治;温经活血;临床研究

糖尿病神经病变是糖尿病最为常见的慢性并发症，其中多累及患者的周围神经，被称之为糖尿病周围神经病变（Diabetic Peripheral Neuropathy，DPN）。DPN临床表现为双侧肢体麻木感，或伴有疼痛，感觉异常等[1，2]。糖尿病病程超过10年易发生DPN[3，4]。严重的DPN给患者生活带来了极大的痛苦，是导致他们足部发生溃疡及截肢的主要因素[5]。因此早期发现及治疗，从而延缓神经损伤进一步发展，减少不良事件显得尤为关键。目前现代医学治疗DPN从稳定患者的血糖、神经营养保护、促进微循环等方面诊疗有所疗效，但仍不能满足DPN患者的治疗需求。近两年来本科通过温经活血外治法对DPN进行治疗，获得了一定的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2017年2月—2019年6月于本科入院的32例DPN病人随机分成2组，治疗组15例，男11例，女4例;年龄（67.8±7.3）岁;糖尿病病程（14.4±6.5）a;糖化血红蛋白（7.69±2.09）%;对照组17例，男13例，女4例;年龄（67.8±7.4）岁;糖尿病病程（13.0±5.7）a;糖化血红蛋白（8.46±1.47）%。2组病人分别在年龄、性别、病程及糖化血红蛋白值比较差异不具统计学意义（P>0.05），2组病例存在可比性。

1.2 诊断及排除标准 根据《中国2型糖尿病防治指南（2017）》[1]拟定DPN诊断标准：（1）糖尿病病史;（2）诊断糖尿病时或以后出现的神经病变;（3）症状体征符合DPN;（4）明确的肢体疼痛、麻木或感觉异常，伴有5项（针刺痛觉、温度觉、压力觉、震动觉、踝反射）中任意1项存在异常;无临床症状者，5项中任2项异常。（5）必要时神经肌电图协助诊断。排除标准：其他原因导致的神经病变，如脑梗死、Guillian-Barre综合征、颈椎或腰椎病变、药物损伤等。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 在进行生活方式干预、稳定血糖血压血脂的基础上予甲钴胺胶囊（南京海陵药业有限公司）每次0.5 mg，每日3次，口服，疗程6个月。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上，联合下肢中药水煎剂外用，疗程6个月。中药泡足方具体为：生黄芪30 g，桂枝10 g，白芍15 g，当归15 g，生姜10 g，红花15 g，乳香15 g，没药15 g，苏木20 g。以上中药煎汤至200 mL，温开水稀释后双下肢浸至膝下持续20 min，每日1次。

1.4 观察指标

1.4.1 多伦多临床评分系统（TCSS）[6] 临床症状积分（下肢疼痛、麻木、刺痛;酸软无力;共济失调，上肢症状，0～6分）;反射评分（膝、踝反射，0～8分）;感觉测定积分（位置觉、痛觉、温度觉、震动觉、轻触觉，0～5分）。总分最高19分。

1.4.2 踝肱比值（ABI） 日本Hadeco，BidopES-100V3型测定。测得双侧肱动脉血压的高值作肱动脉压，一侧足背动脉和胫后动脉血压的高值为踝动脉压。ABI=踝动脉压/肱动脉压。

1.4.3 安全性指标 所有患者在治疗前后静脉血测空腹血糖（FBG），糖化血红蛋白（HbA1c），血清谷丙转氨酶（ALT），谷草转氨酶（AST），尿素氮（BUN），血清肌酐（Scr）等。

1.5 统计学方法 使用SPSS23.0 软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，配对t检验用于组内比较，两独立样品的t检验用于组间比较。P<0.05具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗前后TCSS比较 2组在治疗前 TCSS差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，2组患者的TCSS均显着低于治疗前（P<0.001或P<0.05），同时，比较2组经过治疗后的评分，治疗组评分显着低于对照组，差异有统计学意义（P<0.001）。见表1。

2.2 2组治疗前后踝肱比值的比较 2组在治疗前ABI（右）和ABI（左）无统计学差异（P>0.05）;对照组患者的ABI（右）和ABI（左）与治疗前相当，治疗组患者的ABI（右）和ABI（左）高于治疗前且ABI（左）差异有统计学意义（P<0.01）;治疗后治疗组ABI（右）与对照组相当，ABI（左）高于对照组且无统计学差异（P>0.05）。见表2。

2.3 2组安全性评价 与治疗前比较，2组患者治疗后FBG、HbA1c降低，其中FBG均明显减低（P<0.05）。其他肝、肾功能（ALT、AST、Scr和BUN）相关指标在治疗前后都未见异常，运用配对样本检验比较后，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

糖尿病周圍神经病变在传统国医中归于“消渴痹症”范围，多年来祖国医学对消渴痹证的病机归纳为消渴病程日久伤津耗气，瘀结脉内，阳气不达，筋肉失养所致。消渴痹证以气亏血虚为本，脉络瘀滞为其标。近年来以消渴痹证病因病机为依据的治疗方法不断深入，除口服中药外，中药外治法越来越收到重视，中药外治疗法具有直接经皮吸收提高局部药物浓度的优势，多项研究表明应用中医药外治DPN具有肯定的独到的疗效和良好的安全性[7，8]。

糖尿病周围神经病变的临床特征与《金匮要略》及《伤寒论》描述的极为相似：“血痹阴阳俱微，……身体不仁，黄芪桂枝五物汤主之”，“手足厥寒，……当归四逆汤主之”。上两方均为桂枝汤加减而成，其中黄芪桂枝五物汤针对体虚邪入，血脉凝滞而致的肢体麻木之血痹;当归四逆汤针对的是虚寒凝经脉所致的手足逆冷及疼痛。均具有温经散寒，活血通络的作用，治则与消渴痹证的病因病机不谋而合。现代研究也显示了这两个仲景经方对DPN具有很好的疗效[11-13]。因此本研究以以上经方为基础进行加减而成的温经活血外治方来观察DPN患者的治疗效果。方中黄芪、桂枝益气温阳、散寒温经;当归、芍药养血和营，生姜辛温助桂枝之力，另加红花、苏木等药、加强活血止痛之功效。

DPN的症状常常是非常主观和很难准确描述的，针对该情况学者们提出了多种评分体系用来量化和评估DPN的病情及预后。其中TCSS为国内外公认的主要评分系统之一，近年来大量研究表明TCSS在糖尿病神经病变中具有更好的诊断及评估价值[11-13]，因此本研究应用TCSS作为主要评估标准。另外DPN的发生与下肢循环障碍密不可分，ABI因其较高的敏感性特异性、操作简便无创，作为目前临床评估下肢血管情况及预后的常用方法。研究也同时应用ABI来评估对DPN患者下肢循环的疗效。

本研究结果显示：治疗组和对照组的TCSS 评分和ABI均较治疗前改善，且治疗组改善程度优于对照组。安全性性评价结果表明整个治疗疗程对患者肝肾功无明显影响。综合上述结果提示运用温经活血外治法可更加显著地提高DPN患者的临床基础治疗疗效，改善患者的临床神经症状和体征，同时外治法操作简便安全，为临床干预DPN拓宽了思路。

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