哺乳期急性乳腺炎病原菌分布及耐药特点

王丽滨，杨 柳，屈 蕾，孟改利，杨军兰，谢 云，武冬娜

(西北妇女儿童医院检验科，陕西 西安 710061)

急性乳腺炎是哺乳期妇女的一种常见病，发病率较高[1-2]。急性乳腺炎通常源于不正确的母乳喂养和乳汁引流不良，进而母乳淤积引起细菌感染[3]。非化脓性乳腺炎(急性单纯性乳腺炎)患者可出现多种乳房压痛，乳房皮肤高温和硬结性乳腺[4]。急性化脓性乳腺炎是急性乳腺炎的化脓期，在哺乳期妇女中的发病率介于2%～33%之间，大多数发病于产后3～6周，临床表现为乳房肿胀、发热、触痛，病人可能因为高热而寒战、头痛和虚弱，严重影响母乳喂养[5-6]。患者脓肿的形成源于治疗不当或疾病进一步加重，发生组织坏死、液化和感染[7]。由于缺乏母乳培养和抗生素敏感性试验的相关信息，临床广谱抗生素的频繁使用导致病原菌耐药问题日益严重，造成部分治疗失败[8]。因此，了解哺乳期急性化脓性乳腺炎患者致病菌的分布及其耐药特点，对于临床抗生素的合理应用具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2018年12月在西北妇女儿童医院乳腺科门诊及住院部因哺乳期急性化脓乳腺炎就诊的患者共253例，患者均为女性，年龄21～43岁，平均(29.0±2.3)岁；106例为门诊患者，其余均为住院患者；双侧乳腺脓肿患者66例，左侧乳腺脓肿患者84例，右侧乳腺脓肿患者103例。本研究急性化脓性乳腺炎的纳入标准为：高烧、寒战、胸闷、乳房红肿和压痛，乳房脓肿形成，且对传统保守治疗反应差。所有研究对象均知情同意自愿参与研究。

1.2 标本来源

标本为253份乳腺穿刺脓液，共培养出致病菌130株，剔除同一患者分离的重复菌株。

1.3 细菌鉴定

脓液标本接种于绵羊血琼脂培养基，于37℃培养箱中培养24～48h，采用VITEK-2 COMPACT全自动微生物鉴定药敏仪进行细菌鉴定。不同致病菌乳腺炎的阳性诊断标准：凝固酶阴性葡萄球菌和其他种类>1000cfu/mL；金黄色葡萄球菌和棒状杆菌属>150cfu/mL，因为后者可能以更低的浓度引发感染。

1.4 药敏试验

采用VITEK-2 COMPACT分析系统的药敏卡AST-GP67及AST-GN09，分别测定革兰阳性菌及阴性菌的抗生素敏感性，采用肺炎链球菌ATCC49619、金黄色葡萄球菌ATCC29523、铜绿假单胞菌ATCC35218及大肠埃希菌ATCC25922为质控菌株。按照2017版美国国家临床实验室标准委员会规定的标准进行结果判读。

1.5大环内酯类及林克酰胺类耐药表型筛查试验

采用双纸片扩散法参照CLSIM100-S28对红霉素及/或克林霉素耐药菌株进行耐药表型筛查，将一张红霉素纸片(15μg)放在离一张克林霉素(2μg)16～26mm的地方，孵育16～18小时后，在红霉素邻侧克林霉素抑菌圈边缘出现“截平”(称作D抑菌圈)即为D试验阳性，表明诱导克林霉素耐药阳性(iMLS)，应将克林霉素修正耐药报告；若对红霉素和克林霉素均耐药为cMLS型耐药；对红霉素耐药、对克林霉素敏感且D试验阴性为M型耐药；对克林霉素耐药、对红霉素敏感为L型耐药。

1.6 统计学方法

采用SPSS18.0统计软件进行数据分析，计数资料用例数(n)和百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 致病菌阳性检出率

2016年至2018年，共有253例急性化脓性乳腺炎患者送检脓液标本，130例(51.4%)标本培养阳性，三年阳性检出率分别为40.5%、52.0%和60.5%，呈逐年递增趋势(χ2=6.191，P<0.05)，见表1。

表1 三年间急性化脓性乳腺炎患者穿刺脓液细菌培养结果

2.2 致病菌分离情况

130株致病菌中，革兰阳性细菌127株，其中金黄色葡萄球菌124株(95.4%)，表皮葡萄球菌2株(1.5%)，无乳链球菌1株(0.8%)；革兰阴性细菌3株(2.3%)，大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、少动鞘氨醇单胞菌各1株。

2.3 MRSA检出率

124株金黄色葡萄球菌中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus，MRSA)为32株(25.8%)。2016至2018年MRSA检出率分别为3.6%、30.6%、34.0%，呈增长趋势(χ2=11.560，P<0.05)，见表2。

2.4 金黄色葡萄球菌的耐药分析

124株金黄色葡萄球菌对替加环素、环丙沙星、呋喃妥因、左氧氟沙星、利奈唑胺、莫西沙星、利福平、万古霉素均敏感；对青霉素耐药率最高(90.3%)，其次为红霉素(73.4%)、克林霉素(71.0%)，对苯唑西林(25.0%)、四环素(19.4%)、甲氧苄啶/磺胺甲恶唑(4.8%)、庆大霉素(1.6%)耐药率较低。金黄色葡萄球菌中MRSA分离株对四环素、青霉素、苯唑西林的耐药率明显高于甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(methicillin-sensitiveStaphylococcusaureus，MSSA)分离株(均P<0.05)，见表3。

表2 2016—2018年MRSA检出情况

表3 124株金黄色葡萄球菌的耐药情况[n(%)]

2.5金黄色葡萄球菌大环内酯类及林克酰胺类耐药表型

对红霉素耐药的分离株中，51株(56.0%)为结构型耐药(cMLSB)，35株(38.5%)为诱导型耐药(iMLSB)，5株(5.5%)为M型耐药，无L型耐药菌株。MSSA和MRSA的耐药表型构成有一定差异，MRSA以结构型耐药为主(96.2%)，MSSA以诱导型耐药为主(52.3%),见表4。

表4 金黄色葡萄球菌大环内酯类及林克酰胺类耐药表型分布[n(%)]

3 讨论

3.1哺乳期急性乳腺炎的疾病机制及检出率分析

母乳喂养被证实对母婴双方的健康有益[9]。急性化脓性乳腺炎具有起病急、病情变化快、病情重等特点，甚至可引起败血症，严重影响产妇的哺乳活动[10]。研究发现大部分急性化脓性乳腺炎病例与乳腺微生物群的变化有关，多数引发乳腺炎的细菌可在狭窄的乳管中形成生物膜，导致乳汁流动滞留，对乳腺组织造成损害，从而引发乳腺组织炎症。本研究急性化脓性乳腺炎阳性率超过50%，三年阳性率呈逐年递增趋势，提示病原菌感染已经成为急性化脓性乳腺炎发生的主要原因。但本研究阳性检出率(51.4%)与刘敏等[11]人的研究(75.78%)相比偏低，分析原因可能有两点，一是医生在取材时未取到深部脓液拭子，或标本未及时送检；二是实验室未能及时对标本进行检测。因此，可通过提高标本合格率、送检及时率及检测及时率以提高致病菌的检出率。

3.2哺乳期急性乳腺炎的致病菌分布及主要致病菌的耐药特点

葡萄球菌是化脓性乳腺炎最常见的致病菌，金黄色葡萄球菌是导致急性化脓性乳腺炎乳腺脓肿的主要病因，而凝固酶阴性葡萄球菌通常与亚急性或亚临床感染有关[12]。本研究结果显示引起哺乳期急性化脓性乳腺炎的主要致病菌是金黄色葡萄球菌(95.4%)，与国内外其他研究结果相一致[13]。目前，对于应该选择何种抗生素进行治疗，尚未达到完全共识。治疗急性化脓性乳腺炎最常用的抗生素是青霉素、头孢菌素、红霉素和克林霉素[5，13]，但依据本研究结果，金黄色葡萄球菌对青霉素、红霉素、克林霉素耐药率高(>70%)，已不适宜作为临床经验用药。临床医生还应注意分离的金黄色葡萄球菌中MRSA数量的上升[12]，本研究中MRSA的检出率为25.8%，由于MRSA分离株对所有β-内酰胺类药物耐药，对于MRSA引发的感染应当根据药敏结果选用敏感药物，如万古霉素、环丙沙星、复方磺胺甲恶唑等，但这些药物可分泌至乳汁对婴儿造成影响，使用药物时应考虑停止哺乳。对于MSSA分离株，可选用较为安全的苯唑西林及头孢菌素进行治疗。本研究32株MRSA中有一株为对苯唑西林敏感，头孢西丁耐药的金黄色葡萄球菌(OS-MRSA)，其分子机制有待于进一步研究。对大环内酯耐药表型的研究发现，91株红霉素耐药株中D试验阳性(iMLSB)达35株，其中多数克林霉素药敏试验结果为敏感，依据表型结果修正为耐药，提示了进行药敏试验时耐药表型筛查的重要性。

总之，研究结果显示了哺乳期急性化脓性乳腺炎的致病菌分布及耐药特点：①引起哺乳期急性化脓性乳腺炎的主要致病菌为金黄色葡萄球菌；②MRSA检出率呈逐年上升趋势；③金黄色葡萄球菌对青霉素、红霉素、克林霉素耐药率高，且红霉素耐药菌株中iMLSB耐药表型占较大比例，提示了表型筛查的重要性。研究结果有助于了解急性化脓性乳腺炎致病菌的分布特征及对常规抗菌药物的耐药谱，为临床治疗哺乳期急性化脓性乳腺炎提供依据。