赵淳教授“扶正祛邪并举、菌/毒/炎/脏并治”理论在脓毒症救治中的临床应用体会

2020-08-13赵红莲符世彪普爱云赵常安

世界最新医学信息文摘 2020年57期

赵红莲，符世彪，普爱云，赵常安

（云南省弥勒市中医医院，云南弥勒 652399）

0 引言

脓毒血症作为一种典型性的并发症，普遍存在于患者出现创伤、烧伤、休克、感染等现象之后，其发生率高，危害性大。同时也是诱导脓毒性休克、器官功能障碍综合征的主要原因[1]。赵淳教授是第三、四批老中医药专家，其对于脓毒血症主要是从中西医学角度，对脓毒血症具备丰富的观点、思路以及诊断方式、监护与治疗见解，为临床工作科学化实施发挥一定的借鉴意义。

1 西医对于脓毒症的诊治

根据《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》，脓毒症在治疗中主要采用的方法是液体复苏、抗感染治疗、血管活性药物的使用、糖皮质激素、抗凝治疗、肾脏替代治疗、机械通气、镇痛镇静、血糖调整、胃肠管理等方面，最新研究还涉及分子靶向免疫治疗等等。

2 中医药对于脓毒症的认识

脓毒症的病因病机主要为患者集体出现亏虚的时候，长期就会导致五脏六腑出现功能失调的现象。一旦患者出现功能失调的现象，那么就可能导致患者出现阴阳气血失衡，从而引发一系列的感染现象。出现诸如复因外感邪毒、严重创伤、大手术等使热、毒、淤、湿等内犯机体，正虚邪实，正不胜邪，气机逆乱，严重者直中脏腑，形成脏衰症，甚至阴阳离绝而死亡。

赵淳教授指出清除内毒素或外毒素，通过炎性节制的使用，如多靶点拮抗。并且同时恢复SIRS/CARS的平衡，实现免疫功能的调节，修复血管内皮的损伤，防治微循环障碍、恢复凝血和纤溶系统动态平衡、救治全身毛细血渗漏综合征、改善器官灌注、全面保护重要细胞器的功能和结构等综合治疗手段是救治脓毒症的重要措施之一。中医在治疗脓毒症过程中有着自身独特的见解，具有多靶点、多环节、多系统调节的作用特点，能对宿主失调的反应及器官功能障碍进行整体动态调节，全面保护器官，防治器官功能障碍和衰竭[3]。

3 中西医结合救治脓毒血症的切入点及辨证思维

中医学并没有“脓毒血症”的确切记载，根据其临床特征及病机特点，赵淳教授团队主要综合了六经辨证、卫气营血辨证及脏腑辨证为一体的辨证体系，治法主要以清热解毒、凉血化瘀、通腑泄热为主，扶正与祛邪并用，我科结合自身实际，以此为参照，确定了如表1治法及方剂。

表1 脓毒血症中医辨证施治方剂

（1）从致病因素来说：大量文献指出脂多糖（LPS）作为细菌外膜的重要组成部分，是典型的革兰氏阴性菌，也是到导致脓毒血症出现的一个重要原因。从医学层面上而言，革兰阴性菌容易导致体内毒素释放，并且导致肠源性LPS易位，出现脓毒血症。因此针对致病菌选择合理、针对性的抗生素成为治疗脓毒症必不可少的一步。中医治疗：芳香化湿疗法：现代研究发现芳香化湿的中药如：藿香、降香、石菖蒲、白芷、薄荷等具有抗菌、抗炎、抗肿瘤、抗病毒等方面的药理学特性。在诸多研究中发现，广藿香提取物广藿香酮对无论对于革兰阴性菌还是革兰阳性菌都有着重要的抑制作用。而其最小抑菌浓度范围分别为0.098-1600μg/mL和0.098-800μg/mL，且对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌效果显著[4]。因此辨证选用芳香化湿类中药对于气分湿热证型脓毒症不仅方证对应，还可以增强抗生素的疗效，体现中医致病溯源的原则。

（2）抑制全身炎症反应：中医可选用血必净注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液等。在传统的治疗中，大多认为如果患者出现炎症必然会导致脓毒症的出现。因此需要针对炎症实现治疗和处理。孙梦杰等[5]的实验研究显示，血必净注射液能够明显降低脓毒症模型大鼠血清中的炎性因子TNF-α、白介素-8（IL-8）和白介素-1（IL-1）的含量，从而抑制由炎症刺激引起的炎性因子过度释放。因此对于气营两燔证的脓毒症或者脓毒症所致的凝血功能障碍、血热证均可配合血必净注射液抑制全身炎症反应，提高临床疗效。

（3）腑以通为用：近年来脓毒症所致胃肠功能障碍患者发病率不断升高，尤其是重症肺炎并发胃肠功能障碍者，临床可根据中医肺与大肠相表里的理论，重视以肺-肠轴和中医脏腑相互理论指导下的：脏病治腑、腑病治脏及脏腑合治的综合治疗，此通法并不局限于下法，调气和血为通，虚者补之为通，寒者温之也为通，通法不仅保障了胃肠功能的正常运转，也可减少炎症及毒素吸收，提高脓毒症的治疗效果。

（4）扶正祛邪并举：赵淳认为脓毒血症的病理主要是由于“素体正气亏虚，脏腑功能失调，阴阳气血失衡导致的。而王今达等[6]认为脓毒血症主要是由于患者受到邪毒入侵，从而导致正气虚弱的病变现象。一旦邪气侵入到患者机体内部，那么将可能导致正气和邪气出现相互混合的现象，导致血脉不相通，从而出现脓毒血症。因此对于脓毒血症病人虚证可能涉及气血阴阳及五脏的虚损，甚至并发脏竭，因此扶正成为治疗过程中不可缺少的一环，中医可选择应用生脉散、参附汤、参麦注射液、参附注射液等中成药注射液，扶正祛邪，因势利导，促进疾病的愈合。

（5）器官保护：近些年北京协和医院ICU刘大为主任提出目前重症保护大于重症治疗的理念不断得到认可，脓毒症所致的多器官功能衰竭，在西医的器官功能支持基础上不能忘记对器官的保护。中医认为机体是一个统一的整体，应重视气血调和、保持五脏六腑功能，促进人体正气恢复，才能为疾病的康复提供更多的可能。