3.0T MR弥散加权成像评估胃癌患者淋巴结性质及N分期的临床价值

包 权，邢 健，刘子航，梁海昱，杨俊强，李洪义

(牡丹江医学院附属红旗医院磁共振科，黑龙江 牡丹江 157011)

胃癌是消化系统最常见的恶性肿瘤之一，其发病率及病死率近年都呈现出一定上升趋势，与欧美发达国家相比较我国患者死亡率是其的4～8倍[1-3]，早发现、早诊断、早治疗是防治病变的关键，但早期胃癌发现率通常不足20%[2-3]。对于胃癌确诊的患者在术前能否全面、准确分期对临床治疗方案的制定、估计预后等方面有着重要意义。目前最常用的肿瘤分期系统是肿瘤分期评价系统(Tumor Node Metastasis，TNM)[3-4]，N分期指的是区域淋巴结受累情况，治疗前对N分期进行充分评估，对后期治疗方案的选择具有重要意义。传统影像学检查手段主要是电子计算机断层摄影(Compyter Tomograph，CT)及MR平扫检查，但常常评估不足，由于CT及MR平扫检查往往对淋巴结的识别较有优势，但对于淋巴结的性质判断通常需依据淋巴结大小、密度差异，部分炎性淋巴结亦可较大，诊断这部分淋巴结的评估存在假阳性可能，另外当肿瘤突破浆膜层，同腹腔淋巴结融合时，识别也较为困难。近年来随着超高场磁共振(Magnetic resonance，MR)设备功能成像技术的临床应用，使得MR设备用来评估胃癌患者淋巴结的情况成为可能。弥散加权成像(Diffusion weighted imaging，DWI)作为一种临床工作中应用较为广泛的磁共振功能成像技术手段，其可以反映在细微组织结构间水分子自由扩散运动差异，利用这一原理在鉴别淋巴结的良恶性方面具有一定的研究价值。本研究旨在通过MR弥散加权成像扫描，比较淋巴结的径线值及ADC值，观察胃癌患者淋巴结的性质与手术病理结果的一致性情况，以及探究超高场MR在评估胃癌N分期中的临床价值，现研究如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年10月至2018年9月间牡丹江医学院附属红旗医院普外科收治的39例胃癌患者为研究对象，女14例，男25例，病程0.5～5.2年，平均年龄为(58.39±5.62)岁。所有患者均经术后病理诊断，且评估淋巴结性质和N分期评估，同时行3.0T MR扫描检查本研究经医院伦理委员会审核批准，与所有患者签订知情同意书。

1.2 方法全部39例患者术前均采用同一荷兰PHILIPS双梯度Achieva 3.0T超高场MR设备进行扫描检查，采用32通道体部阵列线圈进行信号采集，扫描中统一采取呼吸门控技术。这样可以有效避免因磁共振场强、设备差异等因素对结果评估的差异。扫描前训练患者平静均匀呼吸，扫描时患者取仰卧位、自然双臂伸展上举。定位时以剑突中点与线圈中心对齐，扫描范围的设置应包括肝顶膈面与肾下极，扫描时依次进行磁共振上腹部常规序列扫描、不同b值的弥散加权成像。扫描完成后将原始图像上传至工作站进行后处理分析，原始图像利用后处理软件进行自动校正、分析。

1.3 诊断标准图像处理及分析由两名副高职及以上医师以国际抗癌联盟和美国癌肿分期联合委员会联合发布的第7版胃癌TNM分期标准[4]为阅片标准，阅片分析采取双盲法进行，当诊断意见存在差异时，经讨论得出统一结论。

1.4 评价指标及标准以病理检查结果为金标准，评价淋巴结是否为转移性淋巴结，再比较MR淋巴结性质判断的结果与病理结果计数情况，国际抗癌联盟和美国癌肿分期联合委员会联合发布的第7版胃癌TNM分期标准[4]胃癌淋巴结N分期标准：N0期未见确切淋巴结；N1期：淋巴结数量为1～6枚；N2期：淋巴结数量>6枚。计算MR检查诊断淋巴结性质及N分期结果的准确性，采用此公式，即准确率=[(真阳性+真阴性)/(真阳性+真阴性+假阳性+假阴性)]×100%。判断一致性程度用Kappa值进行分析，当k值≥0.7时说明一致性较好；0.7> k值>0.4时一致性一般；k值≤0.4时两者一致性较差。

1.5 统计学方法对统计数据采用SPSS 21.0软件进行统计和分析，计量资料采用“均数±标准差”表示，行t检验，计数资料以频数和百分比表示(n,%)，行卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胃癌淋巴结转移性质MR诊断结果与术后病理结果对比，kappa值为0.811(P<0.05)，两者结果具有较好的一致性，准确率为89.74%，见表1。转移淋巴结ADC值小于非转移淋巴结ADC值(P<0.05)，见表2。

表1 胃癌患者MR检查与手术病理淋巴结性质结果对比(n，%)

表2 转移性淋巴结与非转移性淋巴结的径线值与ADC值比较

2.2 N分期与病理结果比较，当b值为500、1000、2000 s/mm2时，kappa值分别为0.380、0.761及0.498；当b值为1000 s/mm2时具有较高准确率，为74.36%，高于其他两组的准确率(P<0.05)当b值为500、1000、2000 s/mm2时，χ2值分别为1.667、0.677及1.000，对应P值分别为0.644、0.881、0.801。详见表3、表4、表5。

表3 胃癌患者b值500 s/mm2时MR结果与手术病理N分期结果对比(n，%)

表5 胃癌患者b值2000 s/mm2时MR结果与手术病理N分期结果对比(n，%)

3 讨论

作为消化系统最常见的恶性肿瘤之一，胃癌术后5年生存率仅有20%[5]，究其原因早期临床症状不典型、淋巴结等转移发生早、治疗前评估不足等原因都对患者的生存期有一定影响，因此临床治疗前能够进行胃癌分期准确评估对患者预后至关重要[6]。淋巴结转移是胃癌重要的转移方式，常规临床手术多数进行腹腔淋巴结清除治疗，腹腔内存在大量淋巴结，这就需要治疗前对淋巴结的性质进行分析、准确判定，目前影像学上诊断淋巴结的性质多数还是以形态学上表现为主，以评估淋巴结的大小、形态、分布等特点来判定淋巴结的性质，但已有资料提示这种方法的准确性较低[7-8]，本研究中亦通过对淋巴结的大小分析，比较淋巴结长径与横径对淋巴结性质的判定是否有意义，研究中发现径线值对淋巴结的性质判断无统计学上意义，这与目前有学者认为的淋巴结形态不足以确定其性质[9-10]相一致，但仍需大样本进一步论证。有学者提出通过淋巴结的信号强度来判定其性质[6-8]，由于转移性淋巴结坏死发生几率要高于其他原因导致的淋巴结增大，所以通过信号强度、弥散加权成像等方式判定淋巴结性质比较可靠。

本研究采取了弥散加权多b值成像技术用来评估胃癌患者淋巴结的性质。作为一种临床实践工作中应用较为广泛的磁共振成像技术手段，主要是水分子自由扩散运动在细微组织结构间差异的一种影像学的表现，这种检查手段能够观察活体内水分子自由扩散情况、并且具有成像速度快等特点[11]。生物膜结构、大分子的吸附作用改变及体液的黏滞度增加使得存在于生物组织中的自由水分子扩散受到限制，致使DWI成像信号增强，转移性淋巴结这一现象较非转移性淋巴结更为明显，DWI信号增高的影像表现，可以用于淋巴结性质的判定，与此同时由于转移性淋巴结的细胞密度增高、形成淋巴结浸润、细胞外间隙变小，限制了水分子的扩散使ADC值下降[12-14]。有专家认为DWI扫描所得出的ADC值对实体肿瘤的良恶性判断有提示作用[15-16]，这与本研究所得出的结论一致，当转移淋巴结的ADC值明显小于非转移性淋巴结的ADC值，但是否存在中间界限值，需要进一步探究。

b值作为DWI检查时量化的重要参数，理论上所采用的b值越大，血流灌注对DWI成像产生的影响就越小，更接近水分子的扩散运动的结果，但除了需要考虑水分子运动和血流灌注外，成像还会受到T2穿透效应的影响，随着b值的不断增大，图像质量就会下降，这会使导致解剖结构显示不清，致使信噪比降低[17-19]。此外超高场MR设备当随着b值的增大，图像会产生磁敏感伪影进而影响图像诊断质量[14]。传统研究中受设备限制多以低b值研究居多，本研究中采取了多b值尤其高b值的数据研究，3.0T双梯度超高场磁共振MR确保了不同b值时数据的准确性及稳定性，并发现b=2000s/mm2时胃癌的N分期具有较高价值，但需注意的是由于超高b值信噪比减低，需要结合平扫图像来综合分析。

综上所述，3.0T超高场MR弥散加权成像技术在胃癌淋巴结性质判断中具有较高的准确性，对于N分期诊断具有与手术病理结果较高的一致性。因此，值得临床推广应用。但本研究样本容量较小，有待进一步扩充样本容量加以进一步研究，此外MR设备还有诸多功能成像序列，对于胃癌分期是否有意义尚待进一步研究。