连蒌护肝汤对非酒精性脂肪性肝炎氧化应激及炎性因子水平的影响

李硕熙 袁星星 李丹丹 杨磊 王炳予

〔摘要〕 目的 觀察连蒌护肝汤对湿热蕴结型非酒精性脂肪性肝炎（Nonalcoholic steatohepatitis， NASH）患者的临床疗效及氧化应激、炎症因子的影响。方法 将100例NASH患者按照随机数字表法分为治疗组和对照组，每组50例。其中对照组予多烯磷脂酰胆碱胶囊口服治疗，治疗组在对照组的基础上给予连蒌护肝汤口服治疗，两组患者疗程均为12周。分别于治疗前、后检测两组患者血清生化[天冬氨酸氨基转移酶（Aspartate aminotransferase， AST）、丙氨酸氨基转移酶（Alanine aminotransferase， ALT）、谷氨酰氨基转肽酶（Glutamyl amino peptidase， GGT）、总胆红素（total bilirubin， TBIL）、总胆固醇（Total Cholesterol， TC）和甘油三脂（Triglyceride， TG）]、氧化应激相关指标[血清丙二醛（Malondialdehyde， MDA）、超氧化物歧化酶（Superoxide dismutase， SOD）]和炎症因子[血清肿瘤坏死因子-α（Tumor necrosis factor-α， TNF-α）和白介素-6 （interleukin 6， IL-6）]的变化，并评价两组患者的临床疗效。结果 治疗组总有效率为96.0%，明显优于对照组的78.0%（P<0.01）;治疗组治疗后血清AST、ALT、GGT、TBiL、TG、TC、MDA、TNF-α、IL-6水平与治疗前比较均显著降低（P<0.01），SOD水平显著增高（P<0.01），且治疗组均明显优于对照组（P<0.01）。结论 连蒌护肝汤能显著改善NASH患者肝功能和抗氧化机能，降低血脂水平及炎症水平，临床疗效显著。

〔关键词〕 非酒精性脂肪性肝炎;连蒌护肝汤;氧化应激反应;炎症因子;临床疗效

〔中图分类号〕R256.4        〔文献标志码〕B       〔文章编号〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.07.022

〔Abstract〕 Objective To observe the clinical effect of Lianlou Hugan Decoction on non-alcoholic steatohepatitis （NASH） patients with damp heat accumulation syndrome and the influence on oxidative stress and inflammatory factors. Methods A total of 100 patients with NASH were divided into a control group and a treatment group according to random number table， with 50 cases in each group. The control group was treated with oral administration of polyene phosphatidylcholine capsule， and the treatment group was treated with Lianlou Hugan Decoction on the basis of the control group. The course of treatment was 12 weeks. Serum biochemical index [aspartate aminotransferase （AST）， alanine aminotransferase （ALT）， glutamyl amino peptidase （GGT）， total bilirubin （TBIL）， total cholesterol （TC）， triglyceride （TG））， oxidative stress-related indexes [malondialdehyde （MDA）， superoxide dismutase （SOD）] and inflammatory factors [Tumor necrosis factor-α （TNF-α]， interleukin 6 （IL-6）] were measured before and after treatment， and the clinical efficacy of the 2 groups was evaluated after treatment. Results The total effective rate of the treatment group was 96.0%， which was significantly better than 78.0% of the control group （P<0.01）. Compared with before treatment， the levels of AST， ALT， GGT， TBIL， TG， TC， MDA， TNF-α， IL-6 of the treatment group were significantly decreased （P<0.01）， and the levels of SOD were significantly increased after treatment （P<0.01）. And the treatment group was better than the control group （P<0.01）. Conclusion Lianlou Hugan Decoction can significantly improve the liver function and antioxidant function of NASH patients， reduce the level of blood lipid and inflammation， and has a significant clinical effect.

〔Keywords〕 non-alcoholic steatohepatitis; Lianlou Hugan Decoction; oxidative stress response; inflammatory factors; clinical efficacy

非酒精性脂肪性肝病（nalcoholic fatty liverdisease， NAFLD）属于常见的代谢应激性疾病，是指除病毒、酒精及其他明确的肝损伤因素之外引起肝内细胞脂肪过度沉积的一类肝脏疾病[1]。根据病程的发展及肝脏组织学类型，NAFLD可分为非单纯性肝脂肪变、非酒精性脂肪性肝炎（non alcoholic steato hepatitis， NASH）及肝硬化等终末期肝病[2]。近年来，随着我国2型糖尿病和肥胖人群的剧增，NAFLD发病率呈现逐年增高的趋势，该病已逐渐成为仅次于慢性病毒性肝病的主要肝病[3]。尽管目前对于本病的治疗主要包括生活方式的改变和药物治疗两个方面，然而药物治疗存在诸多的局限性，导致NAFLD尚无特效的治疗药物[4]。氧化应激反应是指过氧化物和抗氧化物之间的动态失衡。正常情况下，人体肝细胞中生成极少量的活性氧（reactive oxygen species， ROS）在氧化还原过程中介导病原微生物的吞噬和有毒化合物的清除。当肝组织中出现过度的脂肪沉积，引起线粒体β氧化代偿性增加和ROS的大量蓄积，促进细胞因子大量释放和脂质过氧化物的产生，最终导致NASH的发生和发展[5-6]。连蒌护肝汤为我科治疗急、慢性肝损伤的经验方，该方具有清热祛湿、化痰理气的功效。在本研究中，课题组通过检测血清生化指标及氧化应激相关指标，以期进一步明确连蒌护肝汤对NASH的临床疗效。

1 资料与方法

1.1  一般资料

选取2019年2月至2019年10月于本院门诊就诊的NASH患者100例，根据患者就诊顺序以随机数字表法分为对照组和治疗组。其中对照组50例，男性34例，女性16例，年龄25～59（39.53±9.17）岁，病程（5.02±1.32）年;治疗组50例，男性32例，女性18例，年龄26～58（40.17±8.54）岁，病程（4.41±1.16）年。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2  病例选择标准

1.2.1  西医诊断标准  参照2018年中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组和中国医师协会脂肪性肝病专家委员会联合颁布的《非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018更新版）》[7]中NASH诊断标准：（1）无饮酒史，或者每周饮酒量（折合乙醇）<140 g/周，女性则<70 g/周;（2）除外药物性肝损伤、病毒性肝炎、自身免疫性肝病、全胃肠外营养及肝豆状核变性等可引起肝损伤的特定性疾病;（3）临床表现为乏力、腹胀、肝区不适等症状;（4）肝脏酶学指标高于正常值2倍以上并持续升高1个月以上;（5）影像学检查符合脂肪性肝病的标准;（6）肝脏组织学表现出脂肪变性、气球样变性和肝脏炎症。

1.2.2  中医诊断标准  参照中华中医药学会脾胃病分会颁布的《非酒精性脂肪性肝病中医诊疗专家共识意见（2017）》[8]中湿热蕴结证相关诊断标准，其中主症：（1）右胁肋胀痛;（2）脘腹疼痛或胀满;（3）周身困重;（4）大便黏腻不爽。次症：（1）口中黏滞;（2）身目发黄;（3）口干口苦;舌红苔黄腻，脉濡数或弦滑。具备2项主症和1～2项次症，即可诊断。

1.2.3  纳入标准  （1）符合NASH西医诊断标准;（2）符合湿热蕴结证中医诊断标准;（3）年龄18～65岁;（4）同意参加本研究，并签署知情同意书。

1.2.4  排除标准  （1）酒精性肝病、病毒性肝炎、药物性肝炎和自身免疫性肝病患者;（2）合并严重心脑血管疾病、造血系统疾病;（3）对研究中所用药物过敏者;（4）妊娠、哺乳期女性。

1.3  治疗方法

对照组给予多烯磷脂酰胆碱胶囊（易善复，赛诺菲万安特制药有限公司，国药准字：H20059010，

228 mg/粒），456 mg/次，3次/d，口服;治疗组在对照组的基础上给予连蒌护肝汤口服治疗（由本院中草药局提供，组成：黄连15 g，全瓜蒌20 g，清半夏15 g，陈皮15 g，佛手10 g），日1剂，由本院煎药室统一煎煮，200 mL/袋，2袋/d，日2次，口服。两组患者疗程均为12周。

1.4  观察指标及疗效标准

1.4.1  疗效评价标准  参照《中药新药临床研究指导原则》[9]中相关疗效评定标准。痊愈：患者临床症状消失，肝功酶学、血脂及影像结果恢复正常，中医症状积分减少≥80%;显效：患者临床症状基本消失，肝功能指标下降≥50%，影像结果明显好转，中医症状积分减少≥50%;有效：患者临床症状有所改善，肝功能指标下降≥20%，影像学显示有所好转，中医症状积分减少≥50%;无效：患者临床症状无改善甚至加重，肝功能指标无改善甚至加重。中醫症状评分参照文献中方法[10]，其中以无症状、症状轻微（不影响生活）、症状中等（影响部分日常生活）和症状严重（严重影响日常生活）分别记以0、1、2、3分，次症以无、有分别记以0、1分。

1.4.2  生化相关指标检测  分别采集两组治疗前、后空腹晨起静脉血，3 000 r/min离心15 min收集上清液，采用HITACHI7170S全自动生化仪检测血清天冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）、丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷氨酰氨基转肽酶（glutamyl amino peptidase，GGT）、总胆红素（total bilirubin， TBIL）、总胆固醇（total Cholesterol， TC）和甘油三酯（triglyceride， TG）的水平。

1.4.3  氧化应激指标检测  分别采集两组治疗前、后空腹静脉血，采用黄嘌呤氧化酶法测定血清超氧化物歧化酶（superoxide dismutase， SOD）活力，采用硫代巴比妥法测定血清丙二醛（malondialdehyde， MDA）含量。

1.4.4  炎症因子的检测  分别采集两组治疗前、后空腹静脉血，采用酶联免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay， ELISA）检测血清肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α， TNF-α）和白介素-6（interleukin 6， IL-6）的水平。

1.5  统计学分析

采用SPSS 21.0软件进行统计学分析，计数资料以“n（%）”表示，其中等级资料的比较采用Mann-Whitney U非参数检验;计量资料以“x±s”表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1  两组患者临床疗效比较

两组疗效比较，差异具有统计学意义（Z=-3.174，P=0.002）。见表1。

2.2  两组患者肝功能及血脂指标的比较

两组治疗后血清AST、ALT、GGT、TBIL、TG及TC水平与治疗前比较均显著降低（P<0.01），且治疗组明显低于对照组（P<0.01）。见表2。

2.3  两组患者氧化应激及炎症因子的比较

两组治疗后血清MDA、TNF-α和IL-6水平较治疗前均显著降低（P<0.01），SOD水平均显著增高（P<0.01），且治疗组各指标改善均明显优于对照组（P<0.01）。见表3。

3 讨论

随着生活水平的提高，NAFLD发病率呈现逐年增高的趋势，流行病学调查结果显示成年人NAFLD发病率约为10%～30%，其中NASH占10%～20%，而NASH 10年内发展至肝硬化的比率更是高达25%[11]。NASH病理学表现为肝脏中脂肪沉积、炎症细胞浸润、肝细胞损伤、坏死和纤维化为主要特征，然而其发病机制复杂，至今尚不完全清楚。目前对于本病的发病，“二次打击”学说占据主导地位，该学说认为有胰岛素抵抗引起的高胰岛素血症及周围组织的脂肪分解，加重TG的积累，从而对肝细胞形成第一次打击，而由此产生的脂质过氧化、氧化应激及大量自由基使机体受到“二次打击”[12]。因此，控制外源性脂质摄入、促进内源性脂质代谢和沉积、调控氧化应激和抑制炎性因子的产生，对于NASH的治疗具有重要的意义。作为体内重要的清除超氧阴离子和抗氧自由基的蛋白酶，SOD对体内氧化和抗氧化的平衡起着重要的作用[13]。MDA是脂质过氧化物反应中的重要产物，可以改变细胞骨架蛋白的结构和功能，从而引起肝细胞膜通透性的改变，引起肝細胞损伤。因此，MDA的水平还可以间接地反应出在自由基的攻击下引起的细胞损伤的程度[14]。

NASH属于中医学“胁痛”“痰证”“湿阻”的范畴，《难经》云：“肝之积，名曰肥气”，故也称“肥气病”。本病多因长期过食肥甘厚味所致。饮食不节导致食滞不运、痰湿内生，痰湿蕴久化热形成痰浊，阻滞经络形成气滞，最终导致木郁土壅，以痰浊和气滞为主要病机。连蒌护肝汤为我科治疗急、慢性肝损伤的经验方，本方以小陷胸汤加陈皮、佛手化裁而来，方中以苦、寒之黄连为君药，归心、脾、胃、肝、胆、大肠经，具有清热燥湿、泻火解毒的功效。现代研究发现，黄连中的主要活性成分黄连素具有抗菌、降糖、降压、调节血脂和改善心功能等功效[15]。同时，黄连素对由自由基引起的DNA断裂、脂质过氧化及蛋白质氧化降解均有保护作用，具有很好的抗氧化活性[16]。瓜蒌性寒，味甘、微苦，清热涤痰，宽胸散结，润燥滑肠;半夏性温，味辛，燥湿，化痰，止咳，两药共为臣药。实验研究发现，瓜蒌能够显著降低大鼠血清总胆固醇，通过减少缺血再灌注局部MDA的含量和增加SOD的活性，从而保护垂体后叶素所致的大鼠急性缺血心肌损伤[17]。陈皮、佛手疏肝理气、燥湿健脾，在本方中为佐药。全方共奏清热燥湿、疏肝理气之功。

多烯磷脂酰胆碱作为大豆提取物，能够通过增加脂蛋白的合成和改善脂质代谢来减少肝脏细胞的脂质堆积，降低脂肪浸润，从而起到保肝的作用，已被NAFLD指南推荐使用[18]。本研究在多烯磷脂酰胆碱的基础上加用连蒌护肝汤，结果显示连蒌护肝汤能够显著改善NASH患者肝功能、血脂和氧化应激指标，且总有效率为96.0%，明显优于对照组。TNF-α和IL-6是重要的炎症因子，主要由巨噬细胞、肝细胞和脂肪细胞分泌。炎症因子可以通过激活JNK或NF-？资B等信号通路转导诱导胰岛素抵抗从而导致NASH的发生[19]。本研究结果表明连蒌护肝汤能够显著降低NASH患者血清TNF-α和IL-6水平，且明显优于对照组。

综上，连蒌护肝汤能够显著改善NASH患者肝功能水平，降低血脂，临床疗效显著，其作用机制可能是通过改善肝脏脂质氧化应激反应和抑制炎性反应实现的。

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