以容积黏度吞咽试验为基础的喂养策略在脑出血吞咽障碍管理中的应用价值

汤娟辉， 郑映娜， 欧 瑶

(广州市第一人民医院 1. 脑系科； 2. 泌尿五官科，广东 广州，511458)

脑出血是颅内血管破裂造成的一种非外伤类疾病，其发病率、致残率和致死率均颇高。虽然近年来随着神经内外科治疗技术和急诊科学的进步，脑出血患者死亡率有所下降，但其并发症依然是影响患者生活质量的重要因素[1]。其中吞咽障碍是脑出血患者常见并发症之一，容易引起误吸、呛咳等，甚至会造成吸入性肺炎，严重者发生窒息，不利于预后。同时大部分吞咽障碍患者会出现营养不良症状。因此，给予科学、安全的饮食指导，对提升患者营养水平和锻炼吞咽功能有重要意义[2]。洼田饮水试验筛查吞咽功能是一种较好的诊断试验，但有学者[3]指出，其不能完全诊断患者是否有隐匿性误吸，且仅通过吞咽功能障碍就判断患者是否留置胃管并不科学。容积黏度吞咽试验(V-VST)作为评价工具，安全且有效，还能提升饮食准确度[4]。为进一步明确以V-VST为基础的喂养策略在脑出血吞咽障碍管理中的应用价值，本研究就其运用前后进行临床比较。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取广州市第一人民医院2017年10月—2020年1月脑出血吞咽障碍患者150例为研究对象。纳入标准：① 诊断为高血压脑出血；② 洼田饮水试验分级2～4级[5]，伴明显的吞咽障碍；③ 经救治后生命体征平稳；④ 愿意参与，且签署知情同意书。排除标准：① 创伤性脑出血；② 颅内肿瘤、血管畸形等相关吞咽障碍；③ 合并精神疾病；④ 发病前因咽喉部疾病影响吞咽障碍；⑤ 发病前营养不良或合并感染性疾病；⑥ 洼田饮水试验分级1级或5级。纳入2017年10月—2018年9月实施常规喂养的患者为对照组(n=70)，纳入2018年10月—2020年1月实施V-VST为基础的喂养策略的患者为观察组(n=80)。对照组中，男40例，女30例；年龄46～74岁，平均年龄为(56.62±7.81)岁；洼田饮水试验分级：2级27例，3级 33例，4级10例。观察组中，男42例，女38例；年龄45～73岁，平均年龄为(56.32±7.32)岁；洼田饮水试验分级：2级29例，3级36例，4级15例。两组间性别、年龄和洼田饮水试验分级的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。

1.2 方法

对照组患者采用常规喂养。帮助洼田饮水试验分级2级患者进食流质食物，注意进食时做好体位护理避免呛咳，保持循序渐进，逐步调整进食量、速度和质地等。3级和4级患者先留置胃管进行肠内营养支持，期间逐步开展口腔冰刺激，吞咽功能训练和呼吸训练等提升吞咽功能，待好转后逐步引导进食[6]。

观察组患者采用以V-VST为基础的喂养策略。(1)V-VST。准备3支5 mL、10 mL、20 mL的量勺。类糖浆状食物黏度为51～350 mPa·s，纯净水的黏度为1～50 mPa·s，类布丁状食物黏度> 1 750 mPa·s。食物顺序按类糖浆状食物→纯净水→类布丁状食物依次进行吞咽，每种黏度的食物均按5 mL、10 mL和20 mL的步骤依次进行吞咽，观察吞咽类糖浆状食物、纯净水是否出现安全性受损(吞咽过程音质改变、咳嗽、血氧饱和度(SaO2)降幅≥5%)或有效性受损(吞咽过程唇部不完全闭环、多次吞咽、残留食物)。若都出现则直接进行5 mL、10 mL、20 mL的类布丁状食物吞咽，若仍存在安全性受损，则试验结束。上述试验共划分为4个测试结果：① 有效性受损，但无安全性受损；② 伴任何安全性受损；③ <10 mL的有效性受损(或≤10 mL的安全性受损)；④ ≥10 mL的有效性受损(>10 mL的安全性受损)。(2)喂养策略。测试结果一：以其不出现有效性受损为原则，以最低稠度和最大容量进食。如吞咽水发生有效性受损，应指导限水，单次喂养类糖浆状食物≤20 mL。测试结果二：给予管饲，另输入患者体质指数、年龄等资料。测试结果三：单次喂养以5 mL最低稠度进食，若达不到60%的目标喂养量，即104.6～146.4 kJ/(kg·d)，则考虑留置胃管进行肠内营养支持。测试结果四：单次喂养保证安全的条件下以10 mL最低稠度进食，若达不到60%的目标喂养量，即104.6～146.4 kJ/(kg·d)，则考虑管饲。

两组患者均干预4周，每周进行1次V-VST，测试结果二至四者均采用健康与疾病的发展起源学说(DOHaD)营养监测软件[7]计算最佳营养元素摄入比例。

1.3 观察指标

比较两组吞咽障碍误吸、吸入性肺炎和营养不良的并发症发生率，以及管饲时间、住院时间和干预后洼田饮水试验分级[8]。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组并发症发生率比较

观察组吞咽障碍误吸、吸入性肺炎和营养不良的发生率均显著低于对照组(P值均<0.05)。见表1。

表1 两组并发症发生率比较 [n(%)]

2.2 两组管饲时间和住院时间比较

观察组管饲时间和住院时间均显著短于对照组(P值均<0.05)。见表2。

表2 两组管饲时间、住院时间比较

2.3 两组吞咽功能比较

观察组洼田饮水1级+2级患者人数所占百分比显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组吞咽功能比较 [n(%)]

3 讨论

无法完成吞咽动作和吞咽呛咳是脑出血吞咽障碍患者的主要表现。洼田饮水试验既往凭借丰富的临床经验和便捷的操作成为床边吞咽障碍筛查的常用工具。3级被认为是实施管饲的临界分级，但洼田饮水试验的不足之处在于吞咽食物的黏度和容积评估不够准确，增加了管饲率[9]。刘延锦等[10]报道了关于V-VST与洼田饮水试验的关系，56例洼田饮水试验3级患者中14例 V-VST试验无安全性受损，该类患者完全能够在安全范围内接受经口喂养。V-VST试验能够评估吞咽的安全液体容积和稠度，这利于为吞咽障碍进食管理提供个性化且不做修改安全性的喂养策略[11]。

本研究结果显示，观察组吞咽障碍误吸、吸入性肺炎和营养不良的发生率均显著低于对照组(P值均<0.05)，表明根据V-VST实验选择不同黏度的食物，提供患者吞咽能力相匹配的食物容积和黏度，可减少误吸的发生，提高进食的安全性。本研究结果显示，观察组的管饲时间和住院时间均显著短于对照组(P值均<0.05)，提示V-VST试验指导能够有效降低管饲时间，避免具备吞咽安全性的洼田饮水试验≥3级的患者过早介入管饲喂养。V-VST试验具有操作简单、经济性好、实用性强，以及试验材料简单易得、重复性强等优点[12]。通过不同容量的勺子、不同黏度的食物，按类糖浆状食物→纯净水→类布丁状食物从低到高的容量进行吞咽测试，能够准确掌握吞咽障碍患者在吞咽不同黏度、容量食物的安全性[13]。本研究结果还显示，观察组洼田饮水1级+2级患者人数所占百分比显著高于对照组(P<0.05)，表明根据V-VST试验喂养管理科有效改善患者的吞咽功能。测试结果一患者均不存在安全性受损，因此，在不出现有效性受损的基础上以最低稠度和最大容量进食，能够在传统物理干预的同时获得更早的食物吞咽功能锻炼机会，有助于尽早增强软腭、咽喉、舌肌协调性和运动反射，减缓吞咽肌群萎缩，对整体吞咽障碍的提升具有促进作用[14]。对于测试结果二至四的患者，由于其单次进食量受到限制或直接介入管饲，本研究使用了DOHaD软件，通过录入患者信息计算最佳营养元素摄入比例，以便提升经口喂养的质量[15]。

综上所述，以V-VST为基础的喂养策略用于脑出血吞咽障碍管理能够降低患者营养不良、误吸等并发症发生率，缩短住院时间和改善吞咽功能。