TES的手术技术与技巧

2020-08-12吴卫东蒋会勇

腹腔镜外科杂志 2020年7期

吴卫东，汤睿,蒋会勇

(1.上海交通大学附属第一人民医院胃肠外科，上海，200080；2.上海同济大学附属东方医院疝与腹壁外科;3.中一东北国际医院普通外二科)

目前，腹腔镜手术在疝和腹壁外科领域呈现普及趋势[1]。腹腔镜切口疝修补术的术式流程沿袭了1993年LeBlanc等[2-3]先驱者们的描述，将防粘连补片放置于腹腔内面，即腹腔内网片修补术。腹腔镜切口疝修补术——腹腔内网片修补术使手术难度整体降低，同时没有开放的切口，腹壁创伤与感染进一步减少。上述优势结合技术上的改进使其成为切口疝治疗的主流术式[4]。

然而手术对腹腔的干扰及腹腔内放置补片两方面的问题随着时间的推移日益明显，不少医生将视野重新转回腹壁，提出“把腹壁问题还给腹壁”[1,5]。开放Sublay因相对合理、安全，是开放手术的主要术式，但开放途径存在创伤大、切口并发症多等缺点，因此内镜下Sublay逐步得到重视[6]。国内外出现诸多不同命名(eTEP、MILOS、e-MILOS、RE-TEP、PPOM、Lap Rives-Stoppa Sublay、Lap TAR and Sublay)但理念相似的术式[7-12]。内镜下Sublay修补理念已成为目前腹壁疝治疗的一个热点[13-14]。国内逐步形成了以全腹膜外Sublay(totally extraperitoneal sublay，TES)、经腹腔Sublay、全内脏囊游离、腹腔镜腹横肌松解术组成的内镜下Sublay修补理论与实践体系，利用不同入路在肌后、腹膜外层面对腹壁疝进行修补，并取得了良好疗效[5,15-16]。

源于腹股沟疝TEP，操作不经腹而是在腹膜外的TES更受重视，国内开展也最多。一方面是因为TEP在国内普及度高、拓展操作相对容易；另一方面也是因为Robotics(机器人辅助)[12]在国内并不普及，经腹腔Sublay在常规腹腔镜操作时缺损的处理及腹膜瓣的关闭相对困难。在此，我们对TES的手术技巧作一总结。

1 手术指征

1.1 手术适应证不论中央区域(M1～M5区)抑或侧方区域(L1～L4)的缺损均可采用TES，主要适于原发性腹壁疝及中小型切口疝(疝环直径≤6 cm)，尤其中线区域的疝、腹直肌分离及侧方L3、L4的缺损。

1.2 手术禁忌证存在肠管与疝囊严重致密粘连；大型腹壁疝尤其切口疝或缺损虽不大但合并腹壁功能不全。

2 手术要点

2.1 套管布局应贯彻以下原则：(1)根据缺损所在区域选择进入与分离的层次，尤其在有后鞘的中线区域；(2)熟练掌握各种建立通道技巧，术中需联合应用镜推、反穿刺、正穿刺技术；(3)围绕切口疝缺损建立布局，不同病例个性化处理，可根据需要随时增加套管，以利手术进行。

2.2 破墙技术 TES的关键与难点在于解剖层面。Sublay的含义是缺损之后，即肌后腹膜前，包含了内侧的腹直肌后间隙与外侧的腹横肌后间隙。前腹壁存在解剖隔断，如图1所示主要有四处隔断，A：半月线区域隔断位置，是腹直肌后鞘外侧缘(下腹)及腹横肌(中上腹)；B：白线隔断位置，是腹直肌后鞘内缘；C：弓状线区域，其实是Bogros与Retzius的分界线隔断，是弓状线外缘向下延伸及增厚的腹横筋膜；D:脐是另一个需要打开的融合点。这些隔断将前腹壁分为四个间隙。这四个间隙之间的层次不同，互相不贯通。Ⅰ区：腹直肌与腹直肌后鞘之间，该间隙十分疏松，容易分离；Ⅱ区：Bogros间隙并向上向后外延伸，也是泌尿外科腹膜后手术的常用间隙；Ⅲ区：下腹部正中，Retzius间隙及其延伸；Ⅳ区：腹白线与腹膜之间，其间因为有较多的脂肪组织，因此容易将腹膜与白线在正中部位分离。该区域被脐部分为上下两部分。

切口疝放置补片所需分离的范围往往跨过不同区域，因此如要完成修补，需要在腹直肌与腹横肌后创建平面,必须打通若干个间隔。这就是所谓的“破墙”技术。分离出一个大的肌后间隙需要打破一个或多个解剖分区，以满足放置一个大的网片。(1)白线隔断：贯通Ⅰ区、Ⅳ区要打开B线，这一操作应注意白线保护，以保证腹壁强度，因此需沿B线两侧切开后鞘，在天花板处保留完整的白线。中线区域有较厚的腹膜外脂肪，因此不容易打破腹膜。腔镜下在白线两侧的后鞘位置切断并不困难。此步骤中保持前鞘连同中央白线的完整性十分重要。腹部中央的脐孔是分离难点，可紧贴脐孔皮肤下将皮肤与腹膜外脂肪分开，当然切开后鞘乃至腹膜也未尝不可。此分离可做到从弓状线到剑突的全长游离，加之弓状线下方无后鞘且容易游离的腹膜前间隙，两侧腹直肌之间间隙已完全打通。(2)腹直肌鞘外缘与半月线区域：贯通Ⅰ区与Ⅱ区需要打开A线。实际操作中自腹直肌后鞘外缘打开后继续向外上分离离断腹横肌，可一直分离至剑突后方，甚至膈肌中心腱位置。打通这个隔断可使腹直肌后方间隙与外侧腹横肌后方的腹膜前间隙完全贯通，需要指出的是打通这一隔断并不是直接切开腹直肌鞘与半月线，而是在腹直肌肌鞘外缘的内侧1 cm处切开后鞘，于脐孔平面以上还需切断后鞘后方的腹横肌，然后进入腹横肌与腹膜之间腹膜外间隙进行游离[17-18]，这一操作其实就是内镜腹横肌松解术或腹腔镜腹横肌松解术[19]。(3)下腹内外侧间隔：Ⅱ区与Ⅲ区分离、贯通要将C线打开，贯通Bogros间隙及Retzius间隙，这一操作与腹股沟疝的操作是完全相同的。对于下腹外侧部的切口疝如麦氏切口疝进行TES修补，这一操作是必须的。

2.3 疝囊的处理原发性腹壁疝的疝囊游离相对容易，但切口疝疝囊往往与肌肉、腹壁及皮肤存在疤痕粘连。根据疝囊与腹壁肌肉的关系，可分为以下类型，需要采用不同的应对策略：(1)疝囊与腹壁存在间隙：按直疝疝囊处理，可利用锐性与钝性交替的方法将其完整回纳；(2)疝囊插入肌层中：部分疝囊较大，在肌层与皮下迂曲走行。此时需切开部分肌肉，配合推、挤动作，将疝囊全部或大部游离。(3)疝囊与皮肤、肌层瘢痕固定：多见于老疝与大疝，无法确切松解与游离疝囊。此时主动切开腹膜，横断疝囊是最佳的选择。横断疝囊可同时观察腹腔粘连情况，进行相应松解并避免损伤内脏。

分离过程中必须谨慎，确保不损伤内脏。对于术前发现疝囊粘连明显、术中瘢痕明显分离困难时，可采取主动腹膜切开技术，进入腹腔探查与处理，以保护脏器、简化手术流程。

2.4 关闭缺损向上关闭缺损，可利用大针反向的连续缝合，也可采用钩线针正向间断贯穿关闭。推荐使用不可吸收线或慢吸收线，连续缝合时推荐倒刺线。

2.5 放置补片强调以大张补片强化腹壁，利用腹压固定补片。因此补片大小不局限于只到达缺损外5 cm，尤其缺损关闭不确实或留有较小的缝隙时，补片可不固定或少固定。可利用悬吊线进行中点定位，辅以医用胶或钉枪或全层穿筋膜固定，但后两者并不推荐，即使采用也尽量少点固定。如果存在腹膜小破口难以完全关闭，组织隔离补片也是一种备选方案。如腹膜外游离的空间比较大，建议放置引流管，防止形成血清肿。