C反应蛋白与血清蛋白电泳对儿童穿孔性阑尾炎的诊断价值

王鑫慧，董 亮

1.天津医科大学研究生院，天津 300070；2.天津市儿童医院微创外科，天津 300134

急性阑尾炎是小儿常见急腹症，占儿外科急性腹痛的20%～30%，发病高峰在10～19岁。目前，临床上对儿童急性阑尾炎的标准治疗为腹腔镜下阑尾切除术。研究发现，部分非穿孔性阑尾炎可仅选择抗菌药物保守治疗(尤其是病史短、腹痛局限的患儿)，而穿孔性阑尾炎由于极易进展为弥漫性腹膜炎，甚至导致脓毒性休克，则需要尽早行手术治疗。所以，判断儿童急性阑尾炎是否穿孔，对患儿选择个体化、精准化的治疗方案尤为重要。虽然腹部放射学检查对急性阑尾炎穿孔有一定判断价值，但其存在主观性强、费用高、操作不便及射线危害等不足[1]。本研究旨在探讨C反应蛋白(CRP)与血清蛋白电泳检测在儿童穿孔性阑尾炎中的诊断价值，以期为临床诊疗提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集天津市儿童医院微创外科2019年3月1日至2019年9月15日收治的急性阑尾炎患儿的临床资料。纳入标准：(1)行阑尾切除术并行病理检查；(2)术前进行该研究所纳入的实验室指标检测、临床资料完整；(3)就诊前未应用抗菌药物；(4)手术前家属均签署手术知情同意书。排除标准：(1)合并其他感染性疾病，或伴严重肾脏疾病、肝脏疾病及心血管疾病等；(2)合并慢性消耗性疾病，如结核、营养不良及肿瘤等；(3)慢性阑尾炎及慢性阑尾炎急性发作。本研究已排除2例病史为2个月的慢性阑尾炎急性发作患儿。最终共纳入符合标准患儿243例，其中男170例(70%)，女73例(30%)；年龄1～15岁。根据术后病理特征分为非穿孔性阑尾炎组(160例)和穿孔性阑尾炎组(83例)。

本研究采用回顾性研究方法，收集患儿的基本资料(年龄、性别、病程)、血清蛋白电泳(清蛋白、α1球蛋白、α2球蛋白、β1球蛋白、β2球蛋白、γ球蛋白)、血常规[(白细胞计数(WBC)及中性粒细胞百分比(NP)]及炎症指标[CRP及降钙素原(PCT)]。

1.2仪器及方法 (1)CRP、PCT检测仪器：瑞士罗氏Cobas8000化学发光仪。检测方法：入院时抽取患儿静脉血4 mL，3 000 r/min 离心分离血清，采用快速免疫消浊比浊法检测，操作方法严格按照说明书进行。(2)血清蛋白电泳检测仪器：法国Sebia Capillarys 2全自动毛细管电泳仪，试剂及材料均为原装配套。(3)血常规检测仪器：日本希森美康XS系列自动血液分析仪(XS-500i),利用光检测器模块，应用流细胞计数法进行白细胞分析和五分类分析。检测方法：入院时抽取患儿静脉血1 mL，操作方法严格按照说明书进行。

2 结 果

2.1单因素分析结果 对2组患儿的纳入指标进行单因素分析，结果显示，2组年龄、病程、WBC、NP、CRP、PCT、清蛋白、α1球蛋白、α2球蛋白、β1球蛋白、β2球蛋白、γ球蛋白比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。穿孔性阑尾炎组患儿的年龄、清蛋白、β1球蛋白及γ球蛋白低于非穿孔性阑尾炎组，而病程、WBC、NP、CRP、PCT、α1球蛋白、α2球蛋白及β2球蛋白高于非穿孔性阑尾炎组。见表1。

表1 2组指标的单因素分析结果

2.2多因素Logistic回归分析结果 将有统计学意义的指标(年龄、病程、WBC、NP、CRP、PCT、清蛋白、α1球蛋白、α2球蛋白、β1球蛋白、β2球蛋白、γ球蛋白)纳入多因素Logistic回归分析，结果显示，CRP(OR=1.010，95%CI：1.003～1.017)、血清α1球蛋白(OR=2.340，95%CI：1.465～3.738)差异有统计学意义(P<0.05)，表明CRP、α1球蛋白是儿童穿孔性阑尾炎的独立危险因素。见表2。

表2 各纳入变量的多因素Logistic回归分析结果

2.3CRP、α1球蛋白及新变量Y的ROC曲线分析结果 根据上述Logistic回归分析的结果，预测急性阑尾炎是否穿孔的危险得分Logit(P)=-0.556+0.012×CRP+0.850×α1球蛋白，生成一组新变量Y。将2种检测指标及新变量Y进行ROC分析并绘制ROC曲线，结果显示，CRP和α1球蛋白对判断急性阑尾炎是否穿孔均有统计学意义(P<0.05)。新变量Y的曲线下面积(AUC)为0.845，约登指数最高，为0.564；CRP的AUC最低，为0.801，约登指数、阳性似然比最低；灵敏度指标中新变量Y最高，α1球蛋白最低；特异度指标中α1球蛋白最高，CRP最低。见表3。

表3 CRP、α1球蛋白及新变量Y的ROC曲线分析结果及特征参数

2.4CRP、α1球蛋白及新变量Y在ROC曲线中的成对比较结果 CRP、α1球蛋白及新变量Y的AUC不同，两两比较结果显示，CRP和α1球蛋白AUC之差为0.011(P>0.05),两者诊断价值差异无统计学意义。两指标联合诊断价值与CRP单独诊断价值差异无统计学意义(P>0.05)，但是两指标联合诊断价值与α1球蛋白单独诊断之间的差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 ROC曲线成对比较结果

3 讨 论

穿孔性阑尾炎是指病变累及阑尾全层时，肌层大量炎症细胞浸润，阑尾明显肿胀致使张力不断增加，严重时脓性破溃、溶解而发生穿孔。穿孔性阑尾炎极易进展为弥漫性腹膜炎，甚至导致脓毒性休克，需要尽早手术治疗。由于术前无法确定阑尾是否穿孔，患儿在被诊断为急性阑尾炎后是选择抗菌药物保守治疗还是手术治疗一直困扰着患儿家属和临床医生。因此，识别急性阑尾炎是否穿孔对手术计划、进一步治疗和预测病情发展具有重要意义。

目前，对于急性阑尾炎的诊断主要靠医生的临床经验、实验室指标和腹部影像学，存在主观性和局限性[2]。而实验室指标因其简便性、客观性及低成本而被广泛应用。血清蛋白电泳是最常规的实验室检测，血清含有各种蛋白质，主要成分为清蛋白、免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM、IgE)和CRP[3]。根据蛋白质粒子大小、等电点及所带的负电荷多少的不同，在电场中具有不同泳动速度，从阳极至阴极可分出6个区带：清蛋白、α1球蛋白、α2球蛋白、β1球蛋白、β2球蛋白和γ球蛋白。除γ球蛋白由单核-巨噬细胞系统合成以外，其他蛋白主要合成于肝脏。血清蛋白电泳是临床实验室中的常用技术之一，可定性或半定量检测正常或异常蛋白区带[4]。血清蛋白电泳虽不能作为测定特定蛋白的方法，但可应用于：(1)肝脏疾病、急慢性感染、自身免疫性疾病辅助诊断；(2)单克隆免疫球蛋白鉴定和定量。血清α1球蛋白中主要是α1-抗胰蛋白酶和α1-酸性糖蛋白,是相对分子质量小的急性时相反应蛋白[3-4]。在感染性疾病(包括急性呼吸道、泌尿道感染等)、外伤及恶性肿瘤等炎性或应激反应时，由于蛋白分解亢进，α1-抗胰蛋白酶和α1-酸性糖蛋白、结合珠蛋白、铜蓝蛋白等急性时相反应蛋白会增加，故电泳图谱的显著特征为清蛋白降低，α1球蛋白、α2球蛋白增加[3-4]。所以，电泳图谱也可作为反应炎症的较为灵敏的指标。α1球蛋白、α2球蛋白增加,清蛋白减少，该表现基于炎症可刺激细胞分裂,产生的多种“急性时相反应物质”蛋白群较多存在于α1球蛋白、α2球蛋白区带[5]。本研究发现穿孔性阑尾炎组血清α1球蛋白、α2球蛋白高于非穿孔性阑尾炎组(P<0.05)，而清蛋白低于非穿孔性阑尾炎组(P<0.05)。

本研究的多因素Logistic回归分析结果显示，CRP、血清α1球蛋白是儿童穿孔性阑尾炎的独立危险因素，提示血清蛋白电泳不仅可反应炎症，还可预测儿童穿孔性阑尾炎。目前，部分实验室指标如WBC、CRP、PCT和总胆红素被报道为复杂阑尾炎的潜在预测因子[6]。有研究报道，CRP和以WBC、胆红素和CRP水平为变量的线性回归模型在鉴别阑尾炎穿孔和非穿孔时具有最高的阴性预测值，是预测阑尾炎是否穿孔的重要生物标志物[7]。然而，MCGOWAN等[8]研究指出，虽然胆红素和CRP是阑尾炎穿孔的标志，但不够准确。在临床高度怀疑急性阑尾炎的患者中，CRP和胆红素升高提示患者不适合保守治疗。虽然NP的升高被认为与急性阑尾炎的严重程度有关，但它特异度较低，并不是预测疾病严重程度的可靠参数[9]。

本研究的ROC曲线分析和成对比较结果显示，血清α1球蛋白、CRP对儿童穿孔性阑尾炎均有一定判断价值，且两者的诊断价值无明显差异，但两者联合诊断的AUC更大，灵敏度更高，可应用于临床对儿童穿孔性阑尾炎的诊断。CRP是由肝细胞合成的一种非特异性急性期蛋白，在肺炎伴发的血清学反应研究中发现[10]。血清CRP水平的变化可作为预示感染和观察疗效的客观指标[11]，其不受常用的抗炎或免疫抑制剂的直接影响，且在人体内变异相对较低，是反映炎性反应的可靠而灵敏的指标，在先天免疫和适应性免疫中具有明确的作用[12]。随着大量研究对炎症生物标志物进行评估，CRP已成为实践中最有可能用于风险分类的指标[13]。CRP的合成在炎症或急性组织损伤开始后的4～6 h内增加，但对症状少于12 h的患者尤其不灵敏[14]。当机体发生感染时，炎症细胞因子诱导CRP表达，且机体炎性反应越激烈，其表达水平越高[15]。KIM等[10]研究发现，无论是CRP、WBC单独或联合，在鉴别单纯性阑尾炎和穿孔性阑尾炎方面是高度灵敏的。KAYA等[16]提出，CRP水平可以区分蜂窝织炎阑尾炎和穿孔性阑尾炎，这与本研究CRP在儿童急性穿孔性阑尾炎中具有诊断价值的结论是一致的。

综上所述，CRP与血清蛋白电泳中的α1球蛋白对儿童穿孔性阑尾炎均有较好的预测价值，且两者的诊断价值无明显差异。两者联合诊断的价值与CRP单独诊断相比，无明显差异，但较α1球蛋白单独诊断的价值高，可以作为选择是否手术的参考指标。本研究可能存在以下局限性：(1)单中心研究，会限制结果的普遍性；(2)样本量相对不足；(3)无法控制影响CRP、血清α1球蛋白水平的一些生理参数，如补水、运动等。