TACE联合TIPS治疗肝癌并发门静脉高压的疗效及对肝功能的影响

杨拴元，周密旺

1.陕西省铜川市人民医院普通外科，陕西铜川 727100；2.陕西省延安市宜川县人民医院普通外科，陕西延安 716200

肝癌是指发生于肝脏部位的癌症，按照其发病来源可分为原发性肝癌和转移性肝癌，其中原发性肝癌较为普遍。数据显示，肝癌发病率位居恶性肿瘤第5位，致死人数在肿瘤中位居第3位[1]。流行病学调查显示，全球每年肝癌新发患者数可达60多万，占同期癌症发病数的5.6%。我国肝癌新发患者数约占全世界的55%，约占亚洲地区的80%，我国的一项调研指出，国内现有肝癌例数占同期癌症发病例数的11.6%[2]。临床研究发现，有85%～95%的原发性肝癌是由肝硬化逐渐演变而来，其中合并不同程度门静脉高压的患者占15%～20%[3]。肝癌合并门静脉高压患者病情复杂、治疗难度大、手术风险高，尤其是部分患者早期临床症状不明显，绝大多数患者就诊时已属中晚期，受肿瘤体积大、肝内多发转移、身体机能等因素影响无法实施肿瘤切除，尤其是合并门静脉高压患者，身体状况较差，不能耐受外科手术[4]。肝动脉化疗栓塞术(TACE)是指将导管选择性地插入到肿瘤供血靶动脉中，注入适量的栓塞剂使靶动脉闭塞，使肿瘤组织缺血坏死，以达到治疗目的的手术方式，该方式是多数中晚期肝癌患者首选的姑息治疗方法[5]，但临床上关于TACE治疗肝癌并发门静脉高压的研究较少。本研究主要探讨TACE联合经颈静脉肝内门静脉内支架分流术(TIPS)治疗肝癌并发门静脉高压的疗效及对患者肝功能的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2016年4月至2018年3月于铜川市人民医院接受治疗的82例肝癌并发门静脉高压患者为研究对象，采用随机数字表法将其分为研究组与对照组，每组41例。研究组患者中男22例，女19例；年龄38～70岁，平均(53.26±3.21)岁；肝癌分期：Ⅰ期23例，Ⅱ期12例，Ⅲ期6例。对照组患者中男20例，女21例；年龄39～69岁，平均(52.98±3.66)岁；肝癌分期：Ⅰ期23例，Ⅱ期11例，Ⅲ期7例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：(1)经病理检测及影像学检查确诊为肝癌并发门静脉高压；(2)出现门静脉高压症状及体征，包括门静脉高压症伴食管静脉曲张破裂大出血经保守治疗无效、断流术后再出血、中度以上腹水等；(3)病历资料齐全；(4)意识清晰能够配合进行研究；(5)研究经铜川市人民医院伦理学会批准实施；(6)患者及其家属对本次研究过程、方法、原理清楚明白并签署知情同意书。排除标准：(1)合并精神疾病；(2)合并全身性感染疾病；(3)预计生存期≤3个月；(4)合并其他恶性肿瘤；(5)对本研究应用药物过敏；(6)门静脉主干及左右支有癌栓。

1.2方法 2组患者均实施相同的术前准备，包括禁食水、常规消毒备皮、实施麻醉等。研究组患者在常规治疗基础上接受TACE术联合TIPS治疗。TACE术具体过程为：由股动脉实施穿刺，高压注射比较剂后使用灌注造影系统对肝脏肿瘤部位进行确认，而后选择插管对供血动脉进行药物灌注，观察肿瘤动脉供血栓塞情况良好即可。TIPS具体过程为：由右颈内静脉穿刺，以美国COOK公司TIPS专用鞘及穿刺器经上腔静脉、下腔静脉上部等穿刺至门静脉左右分支或分叉部，测定门静脉压力并造影，然后以覆膜支架穿刺，并将裸支架置于门静脉与肝静脉、下腔静脉口之间，测定门静脉压力并造影，观察冠状动脉栓塞情况良好，结束手术。对照组患者在常规治疗基础上接受TIPS治疗，操作方法同研究组。

1.3观察指标及评价标准

1.3.1治疗有效性 采用WHO实体肿瘤客观疗效评价标准对2组患者治疗近期疗效进行评估，评估时间为术后2个月时，选择方式为CT增强扫描，治疗效果如下：完全缓解(CR)，肿瘤完全消退；部分缓解(PR)，肿瘤消退面积>50%且无新发病灶出现；无变化(NR)，肿瘤消退面积≤50%或肿瘤面积出现增大且≤25%；病情进展(PD)，肿瘤面积出现增大且>25%。治疗有效率(%)=(CR例数+PR例数)/总例数×100%。比较2组患者治疗后的门静脉压力。

1.3.2术前及术后肝功能比较 分别于术前、术后15 d及30 d采集2组患者空腹静脉血，并使用全自动生化分析仪检测2组患者谷氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)水平，并进行组间比较。

1.3.3患者血清中标志性指标甲胎蛋白异质体3(AFP-L3)及甲胎蛋白(AFP)水平的检测 分离患者血清，采用Axs YM System全自动化学发光分析仪检测2组患者血清中AFP水平，所用试剂为仪器配套试剂。采用酶联免疫吸附试验法检测AFP-L3水平。

1.3.4术后并发症发生率 统计2组患者术后各类并发症如术后疼痛、消化道出血、黄疸、凝血功能异常等的发生率，并进行组间比较。

1.3.5术后生存率比较 对2组患者均实施远期随访，记录其术后6、12、18个月的生存率并进行组间比较。

2 结 果

2.1治疗有效性 研究组患者肿瘤治疗有效率明显高于对照组(P<0.05)，门静脉压力显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者治疗有效性比较

2.2治疗前后肝功能变化 治疗前2组患者ALT及AST水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后15 d，2组患者ALT及AST水平较术前有明显提高(P<0.05)；术后30 d复查显示，2组患者ALT及AST水平均低于术后15 d，但高于术前(P<0.05)，同时研究组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 治疗前后肝功能变化

2.3治疗前后肝癌标志性指标水平的变化 术前2组患者AFP-L3和AFP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后15 d和术后30 d，2组患者AFP-L3及AFP水平均较术前显著降低(P<0.05)；2组患者术后30 d AFP-L3及AFP水平均低于术后15 d(P<0.05)；术后15 d和术后30 d，研究组AFP-L3及AFP水平均显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 治疗前后肝癌标志性指标水平的变化

2.4术后并发症发生率比较 术后研究组患者并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者治疗术后并发症发生率比较[n(%)]

2.5术后生存率比较 经评估比较发现，术后18个月时研究组患者累积生存率为60.47%，显著高于对照组的51.28%(χ2=5.145，P=0.023)。

3 讨 论

肝癌是威胁人类健康的重要因素，2012年检测资料显示，我国肝癌发病率约为27.04/10万，且该发病率呈逐年递增趋势[6]。有研究指出，肝癌发病率会随着年龄的递增呈现上升趋势，随着我国人口老龄化趋势的显现，肝癌将成为影响我国经济和社会发展的重要因素。肝癌患者合并肝硬化的概率为70%～90%，而肝硬化导致的肝组织弥散型纤维化是诱发门静脉高压的重要病因之一，部分患者还可因肝小叶内结节增生压迫肝窦导致门静脉回流受阻从而诱发门静脉高压[7]。除上述原因外，导致门静脉高压的原因还有[8-9]：(1)肿瘤病灶内动脉门静脉短路导致门静脉压力显著升高；(2)肝癌侵犯门静脉，形成门静脉癌栓升高门静脉压力；(3)肝癌病灶直接压迫门静脉导致其回流受阻，压力升高。

与单纯肝癌手术治疗相比，肝癌合并门静脉高压的治疗难度更大，因门静脉高压会导致患者出现腹水、食管胃底静脉曲张破裂等各类并发症，增加手术并发症的发生率。尤其是对上消化道静脉曲张破裂的防治，文献报道，27.0%～35.7%的肝癌并发门静脉高压患者会并发食管胃底静脉曲张，15.0%～28.0%的肝癌患者会因食管胃底静脉曲张破裂出血死亡，占肝癌患者直接死亡原因的第2位，因而对肝癌并发门静脉高压患者的术式应慎重选择[10]。TACE属于近年发展起来的介入治疗方式，通过栓塞阻断肿瘤组织供血来加快病灶的缺血坏死，进而达到减小病灶、缓解病情的目的。相比于传统的切除术，该治疗方式更适合于身体状况较差，无法耐受切除治疗的肝癌并发门静脉高压患者，短期疗效确切[11]。乔彬彬等[12]通过对65例原发性肝癌患者分别实施TACE及肝动脉栓塞术(TAE)治疗比较发现，TACE能够显著提高肝癌患者的中位无进展生存时间及中位总生存期时间，且治疗后不良反应较少。付宁等[13]通过将68例中晚期肝癌患者进行分组干预发现，TACE术中对患者植入化学栓塞药物能够有效杀灭肝癌细胞，改善患者免疫水平及远期疗效，且治疗不良反应发生率较低。

本研究结果显示，TACE联合TIPS治疗的研究组患者术后肿瘤治疗有效性明显高于单纯实施TIPS治疗的对照组患者，且门静脉高压明显低于对照组，同时，研究组患者术后15 d、30 d的肝功能和肝癌标志性指标也优于对照组患者。本文笔者分析认为，不同于单纯肝癌患者，一些晚期肝癌合并门静脉高压患者机体耐受力较差，一般不能选择常规的肿瘤切除术进行治疗，此时，TACE就成为姑息治疗的首选治疗手段。周思佳[14]通过将50例肝癌合并肝硬化门静脉高压患者进行分组干预发现，TACE能够显著降低肝癌并发门静脉高压患者术后门静脉压力，治疗成功率达100%，且术后患者肝性脑病、再出血等并发症发生率较低，这与本文研究结果类似。笔者认为，肝癌并发门静脉高压患者外科手术风险较高，而常规的药物治疗、血管套扎等方式效果并不明显，患者预后较差，TACE能够通过阻断肿瘤供血达到缩小瘤体的效果，上文提到肝癌病灶对门静脉的压迫是导致门静脉高压的重要原因之一，通过缩小瘤体能够显著缓解病灶对门静脉的压迫，从而起到缓解门静脉高压的效果，压力的下降也显著降低了术后再出血的可能，本研究中研究组患者术后消化道出血概率明显低于对照组也证实了这一点。本研究结果显示，研究组患者术后18个月生存率高于对照组患者，说明TACE联合TIPS对提高肝癌并发门静脉高压患者远期生存率也有积极意义，与学者姚征等[15]的研究结果相一致。

TACE联合TIPS对肝癌并发门静脉高压具有较好的治疗效果，同时能够改善其肝功能和标志性指标水平，降低各类并发症发生率，提高其术后远期生存率。