去甲肾上腺素联合垂体后叶素对老年感染性休克患者器官功能的影响

曾廷武 邹玉刚 马万宇 刘龙

(遵义医科大学第三附属医院 遵义市第一人民医院，贵州 遵义 563000)

感染性休克具有较高的死亡率，易造成组织缺血、缺氧，降低血容量，导致代谢紊乱，若未有效治疗，会累及多器官功能〔1〕。而老年患者身体条件特殊，常伴有多种基础疾病，在发生感染性休克时，更易损伤器官功能〔2〕。为提高老年患者的生存质量，有效保护脏器功能，实施安全性及可靠性高的治疗方案尤为重要。目前，临床常采用血管活性药物治疗感染性休克，如去甲肾上腺素，其属于儿茶酚胺类药物，对心脏收缩功能有促进作用，且利于外周血管阻力的增加，有效改善微循环，但大剂量使用会降低血流量，影响易损器官氧供，加重病情〔3〕。研究发现，对感染性休克患者应用血管加压素治疗效果较好，可有效减少儿茶酚胺药物用药量，增强治疗效果〔4〕。本研究探讨在老年感染性休克患者中联合应用去甲肾上腺素及垂体后叶素对器官功能的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择遵义医科大学第三附属医院2016年11月至2019年9月收治的老年感染性休克患者90例，经医学伦理委员会批准，根据盲抽法分为观察组35例和对照组55例。观察组男22例，女13例；年龄60～82〔平均(71.54±6.73)〕岁；其中泌尿系感染4例，肠道感染2例，弥漫性腹膜炎3例，重症肺炎26例。对照组男34例，女21例；年龄61～85〔平均(71.85±6.94)〕岁；其中泌尿系感染8例，肠道感染6例，弥漫性腹膜炎7例，重症肺炎34例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，研究有对比性。

1.2入选标准 纳入标准：①符合感染性休克诊断标准〔5〕；②休克时间<6 h；③无精神系统异常者。排除标准：①恶性肿瘤者；②不能配合治疗或中途退出者；③急性肾、肝衰竭者；④严重心脏瓣膜病变、急性冠脉综合征者；⑤入院<24 h死亡者。

1.3治疗方法 所有患者在入院时实施对症治疗，包括输血、补充血容量、纠正酸中毒、控制感染、复苏等，并留置深静脉导管，密切监测血流动力学，同时检测生命指征，包括血氧饱和度、呼吸、心率等。

1.3.1对照组 在此基础上，使用18 mg重酒石酸去甲肾上腺素注射液(上海禾丰制药有限公司，H31021177，规格：1 ml∶2 mg)配制成50 ml液体，行静脉泵注，剂量为0.01～1.00 μg/min。

1.3.2观察组 使用去甲肾上腺素联合垂体后叶素治疗，18 mg去甲肾上腺素注射液配制成50 ml液体，行静脉泵注；48 U垂体后叶素注射液(南京新百药业有限公司，国药准字H32026638，规格：1 ml∶6 U)配制成48 ml液体，行静脉泵注，剂量为0.017～0.042 U/min，开始以1.0 ml/h(0.017 U/min)速度，逐渐加量至2.5 ml/h(0.042 U/min)。

1.4观察指标 治疗前、治疗48 h后，清晨采集患者5 ml空腹静脉血，10 min离心，3 000 r/min，取血清，-20℃条件放置待测。①采用全自动血细胞分析仪(厂家：希森美康，型号：XN-680)测血常规，包括白细胞、中性粒细胞、血小板。②普门全自动蛋白分析仪(厂家：深圳普门科技股份有限公司，型号：PA-990)，检测C反应蛋白(CRP)；用免疫荧光法测降钙素原(PCT)。③全自动生化分析仪(厂家：贝克曼BECKMAN，型号：AU-680)，比色法测丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、总胆红素(TBIL)、血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、血乳酸、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)。④血气分析检查动脉氧分压，计算氧合指数(动脉氧分压/吸入氧浓度)。

1.5统计学方法 采用SPSS23.0软件进行t及χ2检验。

2 结 果

2.1两组血常规水平比较 治疗前，两组血常规指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组白细胞、中性粒细胞、血小板水平均较治疗前明显降低，且观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组血常规、CRP及PCT水平比较

2.2两组CRP及PCT水平比较 治疗前，两组CRP及PCT水平比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，两组CRP及PCT水平较治疗前明显降低，且观察组明显优于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

2.3两组乳酸及氧合指数水平比较 治疗前，两组乳酸及氧合指数比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，两组乳酸水平较治疗前明显降低，氧合指数较治疗前明显升高，且观察组明显优于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

2.4两组肝功能水平比较 治疗前，两组肝功能水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组ALT、AST、TBIL均较治疗前明显降低，且观察组明显优于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组乳酸、氧合指数及肝功能水平比较

2.5两组肾功能水平比较 治疗前，两组肾功能水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组Cr、BUN均较治疗前明显降低，且观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 两组肾功能水平比较

2.6两组心肌损伤标志物水平比较 治疗前，两组心肌损伤标志物水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组CK、CK-MB均较治疗前明显降低，且观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表4。

表4 两组心肌损伤标志物水平比较

3 讨 论

感染性休克属于复杂临床综合征，感染原因包括泌尿系感染、肠道感染、弥漫性腹膜炎、重症胆管炎、重症肺炎等，主要表现为器官功能损伤，是由革兰阴性细菌及部分革兰阳性球菌等微生物及其毒素诱发的全身性感染，因机体血液循环受病原菌侵袭，促使体液及细胞系统受到刺激，导致机体产生大量内源性介质及细胞因子，进而出现组织血液灌注不足，造成组织细胞功能障碍、代谢紊乱及缺氧缺血，严重者损伤患者多器官功能，危及生命〔6，7〕。因此，临床治疗感染性休克常实施液体复苏，并进行血流动力学评估，并以此为依据实施进一步补液，以确保足够充分的器官灌注，减轻脏器损伤，挽救患者生命。

本研究结果表明针对老年感染性休克患者联合应用去甲肾上腺素及垂体后叶素治疗效果较好，可有效改善血常规及氧合功能，调节炎症因子水平，改善多器官功能，帮助患者早期恢复健康，回归正常社会生活。血流动力学改善的首选药物是去甲肾上腺素，其作为缩血管药物的一种，作用效果显著，可刺激α、β受体，并使其兴奋，进而有效纠正微循环障碍，改善组织灌注，促使平均动脉压升高，调节低血压状态，有效调节血流动力学，同时仅轻度影响每搏输出量及心率，利于降低病死率，减少心律失常发生〔8，9〕。但相关研究发现，去甲肾上腺素在严重感染条件下，对血管的作用较轻微，且在促进血压升高的同时，会导致血管阻力增大，很大程度上会减少组织器官血流量，造成组织缺血而损伤脏器，尤其是肾脏功能损害〔10，11〕。

研究发现，感染性休克患者在初期会大量释放血管加压素，并随着自身代谢，在垂体内储备量不断地减少，会诱发血管加压素缺失。而血管加压素在休克患者中具有重要作用，不受pH值影响，对血管平滑肌上的V1受体产生作用，有利于血管张力恢复，进而促使血压升高，同时在患者伴有严重酸中毒时，仍可促进血管张力恢复〔12，13〕。因此，通过适量的外源性血管加压素补充，利于感染性休克患者的血压恢复，并且有助于儿茶酚胺类药物使用剂量的减少，但不推荐将其作为一线血管加压药使用。本研究应用去甲肾上腺素联合0.017～0.042 mol/(L·min)的小剂量血管加压素治疗，可用于升压药治疗无效的感染性休克，其缩血管效应显著，在降低去甲肾上腺素药物剂量的同时，可减少不良反应，并利于组织灌注压的改善，有效保护器官功能，促进组织血供，缓解临床症状，提高生存质量，使患者获益更多，同时可调节免疫细胞，减轻机体炎症反应〔14〕。另一方面，垂体后叶素作为一种混合剂，是由催产素及精氨酸加压素组合而成，其中催产素成分，虽然无法改善血流动力学，但可与血管加压素产生叠加作用，并有利于迷走神经兴奋，显著减缓患者的心率，同时对脂多糖有抑制作用，避免机体产生严重的炎症反应〔15，16〕。而精氨酸加压素成分，可促使V1受体兴奋，提高肾小球滤过率，利于血管张力恢复，有效促进血管收缩，同时可结合V2及V3受体，加速水的重吸收，对血浆渗透压进行有效调节〔17〕。此外，垂体后叶素的价格较为低廉，使用的安全性高，临床应用广泛，患者接受度高，易于基层医院推广使用〔18〕。

联合应用去甲肾上腺素及垂体后叶素治疗，可发挥协同作用，在去甲肾上腺素应用剂量减少的同时，仍具有较好的治疗效果，可有效促进血管收缩，调节组织灌注压，保护器官功能，减轻心、肝、肾等器官功能的损伤，同时可缓解机体炎症状态，减轻感染的严重程度，促使儿茶酚胺类毒性反应减轻，并有助于改善组织缺氧，有效纠正休克状态，改善预后，帮助患者早期康复。