基于床旁超声的液体管理对老年重症患者血气指标及器官功能的影响

代剑 肖瑞 秦清 刘畅 陈绪池

(1武汉市武昌医院，湖北 武汉 430063；2武汉协和医院)

老年患者因器官衰退，易患上各种严重疾病，且病死率较其他年龄患者高，给重症监护病房(ICU)的管理造成巨大风险〔1〕。液体治疗是老年重症患者治疗的重要内容，疾病本身和治疗药物均可导致患者机体内水分异常丢失，因此需对患者进行有效液体治疗〔2〕。液体治疗可减轻组织水肿、促进水肿液排出，但过度的液体治疗可造成组织水肿、循环过负荷及心力衰竭，应进行限制性液体管理策略。有文献指出，若液体治疗不足，也具有较高风险，可导致患者心排出量下降，引发有效血容量减少，造成重要脏器灌注不足〔3,4〕。因此，控制液体治疗量合理是实施液体治疗的重要任务。采用基于床旁超声的液体管理，可监测体循环容量，时效性强、易于开展，是指导液体管理的有效辅助工具。本研究探讨基于床旁超声的液体管理对老年重症患者管理效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择武汉市武昌医院2017年1月1日至2018年12月31日收治的322例老年重症患者作为研究对象，采用随机数表法分为对照组(n=161)和观察组(n=161)。对照组男96例，女65例；年龄61～82〔平均(71.48±5.91)〕岁；入住ICU时间1～12〔平均(6.72±2.35)〕d；疾病类型：急性呼吸窘迫综合征30例，急性肺损伤27例，多系统器官衰竭28例，肝肺综合征29例，肺栓塞28例，其他19例；急性生理及慢性健康评估系统(APACHE-Ⅱ)评分19～32〔平均(25.48±4.92)〕分。观察组男94例，女67例；年龄62～82〔平均(71.06±6.09)〕岁；入住ICU时间1～12〔平均(6.83±2.29)〕d；疾病类型：急性呼吸窘迫综合征32例，急性肺损伤28例，多系统器官衰竭26例，肝肺综合征29例，肺栓塞29例，其他17例；APACHE-Ⅱ评分20～32〔平均(26.83±4.15)〕分。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可对比性。医院医学伦理委员会批准本研究。

1.2入选标准 纳入标准：①经CT、X线或磁共振成像确诊；②未合并感染性休克、心源性休克；③生存期限>3个月；④均采用迈瑞BeneFusion SP3D Ex输液系统补液；⑤临床资料齐全者。排除标准：①合并恶性肿瘤者；②合并肝肾功能器质性病变者；③合并肺外源性急性呼吸窘迫综合征者；④合并慢性阻塞性肺疾病者；⑤中途转院者。

1.3液体管理方法 对照组实施传统液体管理，根据脑钠肽(BNP)、中心静脉压(CVP)、尿量、血压、乳酸、心率(HR)、放射影像等指标进行管理。若CVP<5 mmHg、尿量<0.5 ml/(kg·h)、血压低于正常水平、乳酸>2 mmol/L，则判定为血容量不足，即补液指征，需要补液；若BNP≥500 ng/L、CVP≥15 mmHg、心影明显扩大，则判定为容量过负荷或心力衰竭，即利尿脱水指征，需控制补液量。观察组实施基于床旁超声的液体管理，仪器选用迈瑞M9便携式彩色多普勒超声系统，由2名经过超声系统培训的医生完成检查。患者取平卧位，测量下腔静脉(IVC)内径最大值和最小值，测量3次取平均值，定义为IVCmax及IVCmin，下腔静脉塌陷指数=(IVCmax-IVCmin)/IVCmax×100%。以下腔静脉塌陷指数<40%为补液终止参考值，若下腔静脉塌陷指数≥40%，提示补液安全性较高。测量左右室舒张期面积比值，若其>0.6，提示右室明显扩张。测量左室偏心指数，若其>1，提示有容量过负荷可能。

1.4评价指标 管理前及管理7 d后，①比较两组生命体征，采用迈瑞BeneVision N15成人监护仪检测HR、呼吸频率(RR)及平均动脉压(MAP)水平。②比较两组血气指标，抽取患者动脉血5 ml，采用丹麦雷度ABL80flex血气分析仪检测血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)及氧合指数(PaO2/FiO2)水平。③比较两组器官功能，采用序贯器官衰竭(SOFA)〔5〕评分评估患者器官功能，包含6个器官，每项均计0～4分，总分范围0～24分，分值越高，患者器官功能越差。④比较两组液体平衡量，医护人员记录每日总入量及总出量，液体平衡量=总入量-总出量。

1.5统计学方法 采用SPSS24.0软件进行t及χ2检验。

2 结 果

2.1两组生命体征比较 两组管理7 d后HR及RR水平均明显低于管理前，MAP水平明显高于管理前，差异均有统计学意义(均P<0.05)；观察组管理7 d后HR及RR水平均明显低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)；两组管理7 d后MAP比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组生命体征比较

2.2两组血气指标比较 两组管理7 d后PaO2及PaO2/FiO2水平均明显高于管理前，且观察组明显高于对照组，两组管理7 d后PaCO2水平明显低于管理前，且观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组血气指标比较

2.3两组器官功能比较 两组管理7 d后SOFA评分均明显低于管理前，且观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 两组SOFA评分比较分，n=161)

2.4两组单日液体平衡量比较 两组管理7 d后单日液体平衡量均明显高于管理前，而观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表4。

表4 两组单日液体平衡量比较

3 讨 论

老年重症患者多发病急促、病情危急、预后不佳，通常在ICU内接受救治。受年龄相关的生理变化影响，老年患者ICU治疗风险较高，而大部分基层医院的监测、救治技术难以满足患者需求。输液作为一种常用治疗手段，在基层医院中也被广泛应用，其对于改善老年重症患者的血容量具有积极意义。但目前临床关于输液策略仍有一定争议，由于不同患者病理状态不同，对于液体数量的需求也有较大差异，且随治疗时间延长，同一患者对于液体数量的需求也存在差异。部分学者认为，限制液体摄取可在一定程度上降低预后风险，可减少血管内循环液体量，减小毛细血管静水压，增大血浆胶体渗透压，有助于缓解组织水肿，减轻损伤，改善预后〔6～8〕。但也有部分学者认为，限制液体摄取过程也存在一定风险性，可能会导致心排出量下降，器官灌注不足，易引发多系统器官衰竭，具有一定致死率〔9～11〕。已有研究证实，液体过少或过量均可造成预后风险，而老年患者因机体器官功能存在不同程度衰退，预后风险较高，在实施限制性液体管理过程中，需确保其安全性，这对改善预后至关重要〔12〕。

国外研究表明，液体管理是促进患者恢复的一种重要辅助手段〔13〕。但若没有有效的辅助指导工具，易使管理失效，对患者恢复产生负面影响。过往临床通过BNP、CVP、尿量、血压、乳酸、HR、放射影像等资料评估患者有无补液指征。上述指标的测量较为复杂，患者病情复杂，存在变化性，不利于及时对患者进行补液，且指标测量结果受诸多因素影响，包括测量者主观因素等，易出现测量结果不准确。此外，CVP作为检测液体容量状态的常用指标，其难以完全反馈患者机体对液体容量的反应性，若依据该指标对患者进行补液，易发生液体不足或液体过负荷〔14，15〕。近年来，超声技术进步，床旁超声已成为液体管理的首选辅助工具，其具有操作简单、检测及时、无辐射、无创、成本低、可重复检测等多种优势〔16〕。可通过对下腔宽度及变异度进行动态测量，准确判断机体容量，反映患者对液体治疗的需求，为液体管理提供指导。此外，床旁超声可通过对心脏结构功能的评估，更为有效地判断机体容量状态。孙莉霄等〔17〕、王守君等〔18〕研究结果显示，床旁超声可评估血容量，为液体管理提供指导依据，是一种安全、有效的容量评估手段。本研究结果表明根据CVP等指标指导液体管理具有一定局限性，采用床旁超声指导液体管理具有较高临床应用价值。基于床旁超声的液体管理不仅可改善老年重症患者的生命体征及血气指标，还可减少患者器官功能损伤、维持液体平衡。究其原因在于，床旁超声指导输液管理较CVP等指标更为有效，液体平衡量较为稳定。通过有效输液管理，使液体容量趋于合理，限制了液体总量，可使组织水肿及缺氧快速改善，有助于维持正常生命体征，改善血气指标。此外，合理的液体容量有助于降低毛细血管通透性及静水压，减少渗出，改善器官功能。