蒙台梭利法在阿尔茨海默病照顾者培训中的应用

赵丽蓉，程 婕，陈 琪，王银云

（复旦大学附属华东医院,上海200040）

随着中国老龄化进程加快，阿尔茨海默病病人增多，给社会造成较大的照顾负担[1]。居家照顾是阿尔茨海默病病人的主要照顾方式，但因病人认知能力、精神行为障碍等因素导致其自理能力较低，不良事件发生率高，加之居家照顾者缺乏专业照顾知识，使阿尔茨海默病病人的居家照顾面临挑战[2]。对照顾者培训及减轻照顾者负担是提高阿尔茨海默病病人照顾质量的重要方法。蒙台梭利法（Montessori method）由意大利儿童教育家玛丽亚·蒙台梭利提出，其最初被应用于失智儿童，她结合日常生活活动，将其设计为有秩序的训练活动，再利用教具对失智儿童进行感官训练，引导其反复参与训练活动，提升各方面综合功能[3]。研究表明：阿尔茨海默病病人的实际智力水平与儿童相近，因此基于蒙台梭利法教育的干预方法，被认为适用于阿尔茨海默病病人[4]。基于这一认知，有研究者以能够刺激病人感官的教具为媒介，通过有序的、针对性强的训练，提高了教育对象的综合能力，改善了阿尔茨海默病病人的生活质量，延缓了病人的疾病进程[5-6]。本研究通过总结国内外对阿尔茨海默病病人的社会支持体系，指导阿尔茨海默病病人照顾者运用蒙台梭利干预方法为病人提供有效的家庭照顾，以期提高阿尔茨海默病病人的生活质量，提高照顾者积极感受和照顾水平，同时减轻阿尔茨海默病病人照顾者负担。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究以社区卫生服务中心为研究场所，以中心数据信息系统为依托，于2018 年1 月—2018 年6 月选择上海市虹桥社区老年阿尔茨海默病病人主要照顾者为研究对象。病人纳入标准：①60～85岁；②由专业医师通过美国国家衰老研究所(National Institute of Aging,NIA)和阿尔茨海默病学会(Alzheimer´s Association,AA)评价标准确诊为阿尔茨海默病，病人病情轻重程度依据简易精神状态检查量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)[7]测评分数判断，MMSE 评分20～26 分为轻度，10～19 分为中度，＜10 分为重度；③MRI 检查结果显示海马体萎缩。病人排除标准：①有完全性感觉性失语、智力障碍及精神症状；②患有脑部占位性病变以及脑血管意外；③患有严重心、肺、肾等疾病。照顾者纳入标准：①专职从事阿尔茨海默病病人照顾工作1 年以上；②居家照顾者；③同意参加本研究。照顾者排除标准：义工或兼职照顾者。为保证样本代表性，研究以阿尔兹海默病病人疾病分期为分层抽样因素，分层随机抽取早期、中期、晚期病人照顾者各40 例。借助计算机将各层样本随机分为试验组和对照组各20 例，每组共60 例。两组病人及照顾者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组病人及照顾者一般资料比较

1.2 研究方法 对照组照顾者接受常规阿尔茨海默病照顾方法培训，试验组照顾者接受基于蒙台梭利法的阿尔茨海默病照顾方法培训。为保证公平性，研究结束后，对对照组研究对象进行与试验组相同的基于蒙台梭利法的阿尔茨海默病照顾方法培训。

1.2.1 对照组 照顾者接受常规阿尔茨海默病照顾方法培训，每周培训3 次，每次1 h，培训时间6 个月。培训内容：阿尔兹海默病常见症状、非药物干预策略、照顾者与病人沟通技巧、常规生活照顾等。培训方式：以PPT 讲授为主。

1.2.2 试验组 照顾者接受基于蒙台梭利法的阿尔茨海默病照顾方法培训，每周培训3 次，每次1 h，培训时间6 个月。培训内容：蒙台梭利法的介绍、感官教育（包括视、听、嗅、触、味、温、压、辨认立体以及色彩等方面的感官训练）、生活教育（包括程序化和结构化的洗脸、沐浴、吃饭、穿衣行为分解动作）、数学教育（以感官教育教具作为基础，重视数量、数名、数字之间的关系）、语言教育、科学文化教育等。培训方式：PPT 讲解配合情景模拟。培训结束后对培训对象进行考核，确保其掌握照顾方法。

1.3 评价指标 ①照顾者负担：干预结束后，采用照顾者负担量表（Care Burden Index,CBI）评价，该量表是从5 个维度测量照顾者负担的工具，总分0～96 分，得分越高表示负担越重，反之越轻。张慧芝等[8]对中文版CBI 量表的信效度进行评定，结果显示其效度和信度均较好，可用于我国老年痴呆病人照顾者的研究。②照顾者积极感受：干预结束后，采用照顾者积极感受量 表（Positive Aspects of Caregiving,PAC）[9]进 行 评价，该量表由美国学者Tarlow 于2004 年专门为测量老年痴呆照顾者积极感受编制，属于自评量表，包括自我肯定和生活展望2 个维度，共9 个条目。各条目均采用Likert 5 级评分法，从“非常不同意”到“非常同意”分别计为1～5 分，得分越高表明积极感受程度越强。③病人认知障碍：干预结束后，采用MMSE 进行评价，该量表是最常用的综合认知评估量表，总分30 分，得分越低，说明认知功能越差。得分低于以下范围者视为认知功能损害：文盲组≤17 分，小学组≤20 分，初中及以上组≤24 分[10]。④病人生存质量：干预结束后，采用阿尔茨海默病生存质量测评量表(QOL-AD)中文版[11]评价，该量表采用病人自评和照顾者代评相结合的方式评定阿尔茨海默病病人生存质量。量表包括13 个条目，各条目均采用1～4 级评分，“差”“一般”“好”“非常好”分别赋值1 分、2 分、3 分、4 分，所有条目得分相加为总分，总分13～52 分，得分越高表示生存质量越好。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计软件包进行统计分析，研究对象一般资料、CBI、PAC、MMSE、QOL-AD 评价结果中的计数资料以频数及百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，定量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组照顾者负担情况比较（见表2）

表2 两组照顾者CBI 得分比较（±s） 单位：分

表2 两组照顾者CBI 得分比较（±s） 单位：分

① 与同期对照组比较，P＜0.05。

组别试验组对照组总分82.29±5.86 50.39±3.86①82.97±7.26 70.97±4.26时间干预前干预后干预前干预后人数60 60 60 60情感性负担18.17±2.32 9.17±1.32①18.89±3.02 14.89±2.02时间依赖性负担15.92±3.86 10.92±1.86①15.65±2.83 13.65±1.83社会性负担17.17±4.32 12.17±2.32①16.89±2.02 15.89±3.02发展受限负担15.92±2.86 10.02±1.86①15.65±3.83 12.65±1.83身体性负担15.11±3.32 8.11±1.32①15.89±1.02 13.89±2.02

2.2 两组照顾者积极感受情况比较（见表3）

表3 两组照顾者PAC 得分比较（±s） 单位：分

表3 两组照顾者PAC 得分比较（±s） 单位：分

① 与同期对照组比较，P＜0.05。

组别试验组对照组被感激重视1.92±0.86 4.52±0.86①2.01±0.83 2.65±0.43关系更牢固2.87±0.51 4.43±0.88①2.94±0.23 3.01±0.22组别试验组对照组时间干预前干预后干预前干预后时间干预前干预后干预前干预后人数60 60 60 60觉得自己重要2.11±0.32 4.19±0.32①2.13±0.14 2.89±0.22更加有用2.17±0.32 4.17±0.32①2.19±0.02 2.89±0.16感觉良好2.92±0.86 3.95±0.86①2.85±0.83 3.05±0.81坚强自信2.92±0.81 3.92±0.86①2.95±0.26 3.05±0.16感激生活1.99±0.26 4.68±0.46①2.02±0.44 2.15±0.07被别人需要3.17±0.32 4.28±0.32①3.14±0.12 3.19±0.11更加积极2.12±0.42 4.51±0.37①2.17±0.09 2.19±0.32

2.3 两组病人认知障碍比较（见表4）

表4 两组病人MMSE 得分比较（±s） 单位：分

表4 两组病人MMSE 得分比较（±s） 单位：分

① 与同期对照组比较，P＜0.05。

组别试验组对照组总分15.72±0.84 27.92±3.12①15.92±0.86 23.16±2.62时间干预前干预后干预前干预后例数60 60 60 60定向力5.17±0.32 8.71±2.03①5.17±0.32 6.98±1.85记忆力1.12±0.86 2.85±0.82①1.22±0.86 1.95±0.42注意力和计算力2.15±0.39 4.37±0.65①2.17±0.32 3.86±0.29回忆能力1.21±0.86 2.42±0.77①1.22±0.86 1.87±0.43语言能力5.11±0.52 8.19±1.02①5.11±0.32 7.35±0.92

2.4 两组病人生存质量比较（见表5）

表5 两组病人QOL-AD 得分比较（±s） 单位：分

表5 两组病人QOL-AD 得分比较（±s） 单位：分

① 与同期对照组比较，P＜0.05。

组别试验组对照组生活整体情况1.92±0.86 3.72±0.74①1.85±0.82 2.83±0.44家庭关系1.57±0.32 3.44±0.87①1.60±0.28 2.75±0.63组别试验组对照组时间干预前干预后干预前干预后时间干预前干预后干预前干预后例数60 60 60 60进行娱乐活动的能力1.27±0.32 3.82±0.93①1.25±0.14、2.17±0.72精力1.17±0.32 3.47±0.12①1.21±0.12 2.98±0.27家庭关系1.21±0.86 3.52±0.26①1.22±0.86 2.56±0.35经济状况1.92±0.86 3.01±0.21 1.82±0.21 2.92±0.19情绪1.37±0.32 3.87±0.49①1.35±0.14 2.82±0.42做家务的能力1.47±0.32 3.63±0.19①1.43±0.35 2.17±0.15对自己的整体感觉1.19±0.86 3.28±0.56①1.22±0.86 2.56±0.32朋友关系1.92±0.86 3.19±0.33①1.82±0.75 2.53±0.25婚姻状况1.31±0.32 2.98±0.24①1.27±0.09 2.65±0.21身体健康状况1.24±0.32 3.89±0.62①1.27±0.23 2.44±0.19精力1.92±0.86 3.77±0.53①1.89±0.24 3.02±0.55

3 讨论

3.1 阿尔茨海默病病人照顾者精神压力较大 阿尔茨海默病是发生在老年期及老年前期的一种原发性退行性脑病，通常需要专人长期照顾，故病人生活质量下降的同时也给家庭、社会造成严重的经济负担[12]。阿尔茨海默病病人卫生保健现状调查结果显示：96%的阿尔茨海默病病人在家接受亲属照顾，照顾者不仅需要应对病人生活不能自理的状况，还需要随时应对病人精神和行为上异常等[13-14]。沉重的照顾负担会使照顾者负性情绪增加，黄文贞等[6]研究数据表明：阿尔茨海默病病人家庭照顾者因照顾负担重而患抑郁症的比例为20%～50%，是普通人群的2～3 倍。且从社会成本角度来看，阿尔茨海默病病人的社会成本相当于癌症、心脏病、脑卒中病人成本的总和[15]。以往数据显示：65 岁以上人群患阿尔茨海默病比例＞5%，80 岁以上人群该比例为15%～20%[16]，随着我国老龄化进程不断加快，我国面临的阿尔茨海默病问题愈发严重[17]。因此，探寻有效的护理方法以预防阿尔兹海默病的发生，减轻阿尔兹海默病病人病情十分重要。

3.2 蒙台梭利方法能减轻阿尔茨海默病病人照顾者负担 目前，蒙台梭利方法已被用于指导阿尔茨海默病病人照顾[18-19]，本研究通过指导阿尔茨海默病病人照顾者采取蒙台梭利方法照顾阿尔茨海默病病人，以期为提高阿尔茨海默病病人的照顾质量提供有效指导。表2 结果显示：干预6 个月后，试验组照顾者CBI总分为（50.39±3.86）分，低于对照组照顾者CBI 总分[（70.97±4.26）分]，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。此外，干预6 个月后，CBI 的5 个维度中试验组照顾者得分均低于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。表明蒙台梭利方法能有效减轻阿尔茨海默病病人照顾者负担，其原因可能是该教育法操作目标明确、方法简单、步骤详细、易被掌握，故能有效提高护理效果，减轻照顾者负担。

3.3 蒙台梭利方法能提高阿尔茨海默病病人照顾者的积极感受 对两组照顾者PAC 得分进行比较，结果显示：干预6 个月后，试验组照顾者PAC 各维度得分均高于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。与茹利敏[20]研究结论相似，原因可能是蒙台梭利方法能有效提高阿尔茨海默病病人照顾者的中老年人日常护理技巧，并且能使其熟悉与老年人的沟通技巧以及应对老年人异常行为的技巧；同时，照顾者在照顾阿尔茨海默病病人的过程中，面对病人症状逐步改善，能充分感受到自身存在的价值，具有成就感，积极感受随之提高。

3.4 蒙台梭利方法能改善阿尔茨海默病病人的认知障碍情况 Roberts 等[21]将患有阿尔茨海默病并伴有精神行为症状的病人随机分为教育组和对照组，对照组给予常规护理干预，教育组基于蒙台梭利教育法原则（即任务分解、引导重复、难度从简单到复杂）给予一对一干预，运用科恩一曼斯菲尔德激越行为情绪行为量表评估阿尔茨海默病病人情绪和行为，结果显示：蒙台梭利教育法有利于控制阿尔茨海默病病人的精神行为症状。说明蒙台梭利教育法可作为一种安全、愉快、无不良反应的非药物方法可改善阿尔茨海默病病人的精神行为症状。本研究采用不同方法对两组病人照顾者进行干预，6 个月后，试验组病人MMSE 总分及各维度得分高于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。表明蒙台梭利方法能改善阿尔茨海默病病人的精神状态，其原因可能是蒙台梭利干预方法可以使照顾者掌握科学的护理方法为阿尔茨海默病病人提供适于其能力水平和兴趣爱好的活动，可提高病人愉悦感和价值感，进而改善其精神状态，减轻其行为障碍。

3.5 蒙台梭利方法能提高阿尔茨海默病病人生存质量 采取不同方式对两组病人照顾者进行6 个月的干预，结果显示：干预6 个月后，除“经济状况”维度外，试验组病人QOL-AD 其余维度得分均高于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。其原因可能是蒙台梭利方法理念强调的是与阿尔茨海默病病人建立有效互动，让病人联想到过去的经历，发现现今拥有的能力、兴趣，找回自信以及获得角色回归感，旨在满足病人需要，使其重拾自信，进而使其重新获得对生活各个方面的控制能力。该教育法备受研究者和实践者关注，其虽无法治愈阿尔茨海默病，却能从多方面改善阿尔茨海默病病人的生活质量。