鲜胚移植后发生异位妊娠的危险因素

韩旭，许鑫鑫，孟月茹，陈倩倩，韩雪，盛燕

山东大学附属生殖医院/山东大学生殖医学研究中心/国家辅助生殖与优生工程技术研究中心/生殖内分泌教育部重点实验室，济南250001

随着辅助生殖技术的广泛应用，其并发症之一异位妊娠的发生率随之升高。异位妊娠是孕妇孕早期死亡的主要原因，其发生率在1.5%～2%，吸烟、宫内节育器、既往异位妊娠史、输卵管炎症等是导致异位妊娠的危险因素[1]，体外助孕周期辅助孵化、胚胎移植天数、胚胎移植数目、子宫内膜容受性的改变等也可能和异位妊娠有关[2,3]。近年来也有研究[4]认为，卵巢功能下降也是导致体外受精-胚胎移植后发生异位妊娠的原因之一，但目前尚无明确定论。进一步明确体外受精-胚胎移植后异位妊娠发生的相关因素，降低异位妊娠的发生率，降低孕妇孕早期死亡率，是一项亟待解决的问题。本研究分析了鲜胚移植后发生异位妊娠的危险因素，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年1～12月于山东大学附属生殖医院进行体外受精-胚胎移植并获得临床妊娠的4 195个新鲜胚胎移植(鲜胚移植)周期，根据妊娠结局分为异位妊娠组和宫内妊娠组。B超检查提示妊娠囊在子宫腔内诊断为宫内妊娠，B超检查提示妊娠囊在子宫腔以外诊断为异位妊娠。其中异位妊娠组共80个周期，宫内妊娠组共4 115个周期。结合患者年龄、卵巢储备、既往周期助孕情况等选择促排卵方案，包括长方案、短方案、超长方案、拮抗剂方案、微刺激方案等。在主导卵泡≥18 cm时注射绒毛膜促性腺激素(HCG)扳机，扳机后36～38 h在超声引导下经阴道穿刺取卵，根据助孕指征及取卵日男方精液情况选择常规体外受精(IVF)或者卵胞浆内单精子显微注射(ICSI)，经体外培养，于取卵后第3天或者第5天在腹部超声引导下进行鲜胚移植。第3天鲜胚移植者根据患者病史以及胚胎情况选择移植1～2枚优质卵裂期胚胎，第5天鲜胚移植者均移植1枚优质囊胚。第3天鲜胚移植者于移植后第14天、第5天鲜胚移植者于移植后第12天查血HCG来判断生化妊娠，确定生化妊娠后20天左右行阴道超声检查确定临床妊娠。

1.2 观察指标 ①观察并记录两组患者的一般资料，包括年龄、体质量指数(BMI)；②观察并记录两组患者的卵巢功能指标，包括抗苗勒氏管激素(AMH)、促卵泡生成激素(FSH)、窦卵泡(AFC)数目；③观察并记录两组患者的不孕因素，包括输卵管因素、非输卵管因素；④观察并记录两组患者的既往异位妊娠史；⑤观察并记录两组患者的促排卵周期情况，包括促性腺激素(Gn)总量、HCG日雌二醇(E2)水平、HCG日子宫内膜厚度；⑥观察并记录两组患者的辅助生殖实验室情况，包括受精方式(IVF或ICSI)、鲜胚移植时间(第3天或第5天)、胚胎移植数目(1个或2个)。

2 结果

异位妊娠组患者年龄(32.11±3.96)岁、BMI(23.85±3.50)kg/m2、AMH≤1.1 ng/mL者15例、FSH>10 IU/L者8例、AFC≤5个者13例、输卵管因素导致不孕者65例、有既往异位妊娠史者13例、Gn总量(2 069.06±927.44)IU、HCG日E2水平≥3 500 pg/mL者27例、HCG日子宫内膜厚度<0.9 cm者17例、IVF者61例、第3天鲜胚移植者73例、移植胚胎数目2个者68例，宫内妊娠组年龄(31.70±4.34)岁、BMI(24.32±3.69)kg/m2、AMH≤1.1 ng/mL者568例、FSH>10 IU/L者295例、AFC≤5个者1 000例、输卵管因素导致不孕者2 895例、有既往异位妊娠史者631例、Gn总量(2 191.9±1 071.52)IU、HCG日E2水平≥3 500 pg/mL者971例、HCG日子宫内膜厚度<0.9 cm者548例、IVF者2 882例、第3天鲜胚移植者3 241例、移植胚胎数目2个者2 995例，其中，异位妊娠组输卵管因素导致不孕者、HCG日E2水平≥3 500 pg/mL者、HCG日子宫内膜厚度<0.9 cm者、第3天鲜胚移植者、移植胚胎数目2个者与宫内妊娠组相比，P均<0.05。

鲜胚移植后发生异位妊娠的Logistic多因素回归分析结果见表1。由表1可知，输卵管因素导致不孕、HCG日E2水平≥3 500 pg/mL、HCG日子宫内膜厚度<0.9 cm、第3天鲜胚移植是鲜胚移植后发生异位妊娠的独立影响因素(P均<0.05)。

表1 鲜胚移植后发生异位妊娠的Logistic多因素回归分析结果

3 讨论

输卵管病变是导致异位妊娠的主要原因，输卵管因素也是不孕症患者行体外助孕的常见因素之一。虽然体外助孕周期胚胎是直接移植入宫腔，但胚胎移植后3～5天才会着床，这期间胚胎可能会再次游走到输卵管，而输卵管的病变可能导致进入输卵管的胚胎无法游回宫腔而在输卵管着床，从而导致异位妊娠的发生。本研究结果显示，输卵管因素导致不孕是鲜胚移植后发生异位妊娠的危险因素，这与既往很多学者的研究一致[5～7]。研究[8,9]显示，异位妊娠后不管是保守治疗还是手术治疗，都可能造成输卵管的病变，从而增加再次异位妊娠发生的风险，所以有学者推断异位妊娠史也是体外助孕周期后发生异位妊娠的高危因素，但是现有的研究结果并不一致，对此目前尚无明确定论。本研究结果显示，异位妊娠组既往有异位妊娠史的患者比例高于宫内妊娠组，但是两者之间差异并无统计学意义。

有研究[4]结果显示，卵巢功能下降也是导致体外受精-胚胎移植后发生异位妊娠的危险因素，其原因可能和卵巢功能下降患者的人滋养细胞CXXC指蛋白5下调导致β-连环蛋白表达的增加，而异位妊娠患者胚胎在输卵管植入部位β-连环蛋白表达强烈有关，但是此项研究卵巢功能指标未纳入AMH，且为回顾性分析，对研究结论的可靠性有一定影响。本研究纳入了卵巢功能的主要指标，包括AMH、FSH以及AFC，但是两组之间差异并无统计学意义，可能和研究本身并不是以卵巢功能情况进行分组设计有关。卵巢功能下降是不是体外助孕周期异位妊娠的危险因素，还需要进一步的研究证实。

研究[10～12]显示，鲜胚移植周期由于促排卵导致的高E2水平以及雌、孕激素比例的改变，影响到输卵管功能，输卵管的蠕动受到抑制；同时远超生理水平的激素环境，也会影响到子宫收缩以及子宫内膜容受性，这都是导致鲜胚移植后异位妊娠风险增加的原因。Londra等[13]的一项纳入103 070个胚胎移植周期的回顾性队列研究显示，鲜胚移植后异位妊娠发生率远高于冷冻周期，考虑主要是和鲜胚移植周期促排卵造成的高雌激素水平导致的输卵管和子宫环境的改变有关。本研究结果也显示，异位妊娠组HCG日E2水平≥3 500 pg/mL者比例高于宫内妊娠组，说明HCG日较高的E2水平可能是导致异位妊娠风险增加的重要因素。

关于第3天鲜胚移植和第5天鲜胚移植对于异位妊娠发生风险的影响，理论上讲第5天鲜胚移植发生异位妊娠的概率可能更低，但是目前的研究结论并不全部支持这一观点。有研究[14]结果显示，胚胎移植时间和异位妊娠发生率没有关系。也有研究[15，16]认为，第5天鲜胚移植相比于第3天鲜胚移植不仅没有降低异位妊娠发生风险，反而使异位妊娠风险增加。本研究结果显示，异位妊娠组第3天鲜胚移植者比例显著高于宫内妊娠组。分析其原因，可能和子宫肌层的收缩波的方向和强度有关。排卵后子宫肌层收缩波的方向主要从宫颈到宫底，而且收缩波的强度在黄体期逐渐降低。有研究[17]显示，体外受精-胚胎移植周期中HCG日后7天收缩波基本消失，所以第5天胚胎移植时子宫收缩波强度低于第3天，且缩短了胚胎移植入宫腔后到着床的时间，从而降低了胚胎进入输卵管游走的可能，异位妊娠风险也随之降低。此外，还有一项研究[18]结果显示，冻胚移植周期第6天玻璃化冷冻的囊胚其异位妊娠发生率显著低于第5天玻璃化冷冻囊胚以及第3天卵裂期胚胎，考虑可能和第6天的囊胚其孵化程度更高，更接近于胚胎着床时间，这可能也是第5天胚胎移植异位妊娠发生率低于第3天的原因。经Logistic多因素回归分析后，本研究结果显示，异位妊娠组和宫内妊娠组移植胚胎数目差异无统计学意义，这与以往的观点认为移植胚胎数目增加是异位妊娠发生率升高的危险因素不一致。分析原因，主要和本中心绝大部分新鲜周期第3天为移植2枚卵裂期胚胎、第5天均为移植1枚囊胚，移植时间和移植胚胎数目密切相关。

子宫内膜同样是影响胚胎植入的一个重要因素。已有研究[19]显示，随着子宫内膜厚度增加，异位妊娠风险降低。本研究结果显示，异位妊娠组HCG日子宫内膜厚度<0.9 cm者比例显著低于宫内妊娠组，与上述研究结果一致，说明子宫内膜薄是导致异位妊娠的一个危险因素。随着子宫内膜变薄，子宫内膜容受性随之下降，胚胎不易在宫腔着床，从而增加了异位妊娠的风险。目前认为发生这种情况的原因，一是可能和子宫内膜中的氧分压有关。当子宫内膜较薄时，子宫内膜的功能层可能变薄甚至缺失，这时候胚胎可能植入氧分压较高的子宫内膜基底层，而高氧分压环境对胚胎可能是有害的，不利于胚胎的着床和进一步发育，而输卵管或者腹膜表面的氧分压可能低于身体其他部位，相对高氧分压环境更利于胚胎的着床和进一步发育，从而增加了异位妊娠的风险[20]。二是可能和子宫内膜蠕动波有关。有研究[21]认为，子宫内膜增厚时，从宫底到宫颈方向的子宫内膜蠕动波增加，胚胎进入输卵管游走的可能降低，异位妊娠发生风险也随之降低。

综上所述，输卵管因素导致不孕、HCG日E2水平≥3 500 pg/mL、HCG日子宫内膜厚度<0.9 cm、第3天鲜胚移植是鲜胚移植后发生异位妊娠的危险因素。本研究样本量较大，研究所得结论具有较好的临床指导意义，但是作为一项回顾性研究还是存在明显的局限性，为了更加明确体外受精-胚胎移植后异位妊娠发生的危险因素，将来还需要更多的随机对照试验来进行进一步研究探讨。