这一刀要不要开下去

□刘慧龙

手术成功，老人“走了”

年逾八旬的退休工程师李老先生在七年前曾因胃癌行手术治疗，术后老先生恢复良好，每年复查结果正常。三年前复查胃镜在贲门又发现了早期癌变，我们老主任为他施行了内镜下光动力治疗，治疗后未发现病灶残留。一年后再次复查时，又发现贲门出现了新的癌灶，病理诊断仍然为早期。经验丰富的老主任考虑到老先生年龄比较大了，脏器功能储备并不好，手术麻醉风险比较大，建议他再次做内镜下光动力治疗控制病情，老先生愉快地同意了。

然而，老先生的子女中不乏成功人士，人脉广阔，社会资源丰富，觉得反复新发病灶光动力治疗难以彻底根除，执意要求为父亲行开放性手术治疗“以绝后患”，而且很快就联系了“京城名刀”来主刀。看到子女这样孝顺热情，老先生尽管不十分情愿，但还是同意了。

我清楚地记得那个手术日早晨查房时和老先生聊天的情形。老先生刚洗完澡，换上干净衣物，精神矍铄，状态良好。见到我查房，他高兴地说：“今天我要手术了，暂别几日，我和你们科医护人员熟悉，这里环境也好，术后还要回到肿瘤科休养治疗。”我认真地点点头说：“我们把这间病房给您留着，回来时还住这儿。”说话间，麻醉科的护士已经来到了病房，要接病人进手术室了。我目送老先生离去，叮嘱他慢走。没承想，这竟然成了我和老先生说的最后一句话。

我们一直特别关注老先生的病情。那天老先生的手术十分顺利，术后安全返回病房。可是术后第二天下午老先生突然出现呼吸功能衰竭，被紧急送入ICU给予呼吸机辅助呼吸，此后病情持续恶化，心肺功能衰竭，在ICU抢救了8天之后最终还是走了。

联合治疗，受益良多

老崔由于进食梗阻2周在当地医院被诊断为“晚期胃癌”。入院检查腹部CT发现上腹部巨大占位，大小为12.5cm×9.9cm，与周围组织器官边界不清。胃镜检查发现胃体巨大黏膜下肿物，几乎填满了整个胃腔，考虑胃间质瘤可能性大。之后超声内镜引导下穿刺活检病理证实了这个判断。

当今，肿瘤诊疗过程中的多学科联合会诊制度（MDT）已经十分成熟完善，这是肿瘤患者合理医疗的重要保障。我们对老崔的病情进行了MDT讨论，外科主任考虑胃体巨大肿物手术难以彻底切除，术中肿瘤破裂会导致腹膜种植播散，加速病情的进展，提议应先以内科治疗为主，等肿瘤缩小后，再根据情况择机手术治疗。外科的意见和我们不谋而合。

靶向治疗药物伊马替尼（格列卫）是近些年研发出来治疗间质瘤的“神药”，这个明星药物也是电影《我不是药神》中的主角药物，它的出现迅速扭转了间质瘤化疗不敏感、放疗抵抗的局面，有效率高达80%左右。相对较高的有效率，给了我们积极治疗并最大程度争取手术机会的信心。经过7个月靶向治疗，肿瘤缩小到4.5cm×5.8cm。完善全面检查，没有发现有其他脏器的转移病灶后，外科医生给老崔进行了十分彻底的手术切除，术后老崔恢复得很好，生活质量至今很好。

因人而异，方为上策

两个故事讲完了，似乎没有回答“这一刀要不要开下去”这个难题，因为这是个一句话说不清的问题，如果一定要有答案，我就要说：“因人而异，方为上策！”

从肿瘤治疗的角度来看，手术、放疗、化疗三种治疗方法各具特点，在肿瘤治疗中发挥着各自不可替代的作用。此外，近年来逐渐步入舞台中央的靶向治疗、免疫治疗更是给抗癌治疗增色不少。

药物治疗，包括化疗和免疫治疗是内科治疗的主要手段，可以对全身癌细胞起到广泛杀伤作用。但是，覆盖广就意味着低强度，因为化疗药物的最大问题就是“敌我不分”，剂量大了、持续时间长了，都会因治疗将身体打垮。除了淋巴瘤、绒毛膜上皮癌和生殖细胞恶性肿瘤外，目前内科手段无法根治多数实体瘤，化疗不行，靶向治疗和免疫治疗也不行。

放疗是一种区域治疗，对照射范围之内的癌细胞具有很强的杀伤效果。新型放疗技术不断涌现，在临床治疗中取得了长足进步，对于一些早期比较局限的疾病可能也具有根治效果。

手术虽然是局部治疗，但疗效确切，可以彻底清除局部病灶组织，清扫引流区域可能转移的淋巴结。对于多数肿瘤，特别是比较早期的肿瘤来说，手术是最主要的根治治疗方法，其“江湖一哥”的地位并没有根本性的动摇。

不少患者手术前后需要辅以放化疗进一步提高根治率，也就是局部+区域+全身的综合治疗模式，但主角仍然是手术。也许正因为如此，很多人患癌后首先询问的就是有没有手术机会、手术成功率有多高、手术风险有多大。

有没有手术机会很大程度上取决于肿瘤分期。早期和中期患者，病灶相对局限，没有远处转移和扩散，手术完整切除局部病灶和清扫可能转移的淋巴结就有望取得根治效果。必要时还需要联合作用于区域的放疗和全身的化疗进一步巩固提高疗效。近年对于一些特定肿瘤，比如存在肝和（或）肺寡转移的结直肠癌，通过手术完全切除原发灶和转移灶，也取得了不错的疗效。

肿瘤分期也是影响手术成功率最重要的因素。分期早手术成功率高，分期晚手术成功率就低。对于一些临界可切除的肿瘤，我们通过前述治疗，可以使不可切除病灶变为可切除（转化性治疗），使切除困难的病灶变得更容易切除（新辅助治疗）。这一策略的实施显著提高了手术的成功率。

临床工作中，需要医生审时度势因人而异，对于可切除的肿瘤进行认真评估，给予必要的术前治疗，最大限度地争取手术机会，最终可能达到根治的效果。这些年来，内外科医生密切合作，使不少患者的预后得到了根本性的改变。

手术的风险与术者的手术技巧、施行的手术方式和患者的身体状况都密切相关。手术前要充分评估心肺等主要脏器功能是否可以耐受手术，术后体力和脏器功能是否可以顺利恢复。年龄是一项十分重要但也容易被忽视的关键因素。我和患者、家属谈话时，经常举一个例子，那就是中年人和老人在没有负担情况下正常行走时，步态和步幅差别可能不是很明显，但是如果让他们都背负20斤重物行走时，差别就大了。我们通常说的体力储备还比较好判断，而脏器功能储备却更加难以准确判断。65岁和85岁的患者对手术的耐受能力十分悬殊，不可相提并论。

医患互信，成功保障

我观察到，老崔一家的家庭气氛非常和谐。他爱人特别善良且善解人意，子女也很孝顺，迫切希望能把老崔治好，但从不干预医生的治疗，与我们沟通很好。老崔刚确诊的时候，她们没少在我这里掉眼泪，也曾怀疑单纯服药疗效不如手术来得“痛快”，但是听了我的解释后，还是听取了我的建议。老崔出院后，逢年过节他的家人总要发微信问候医生护士，感谢我们对她一家的帮助。我想，这一家人平和的心态、对医护的信任以及与医护之间的良性互动，未尝不是老崔迅速恢复的催化剂。

医学是一门不确定性很强的学科，经常会发生各种意想不到的情况。“开刀”更是个技术活，娴熟的手术技术、合理的手术方式和对患者手术承受能力准确评估都是确保手术最终取得成功的关键因素。受过长期专业训练的医生都十分清楚自己的责任，如果得到患者和家属的充分信任和托付，他们的心里会更踏实，对自己肩上的重任会有更切实的责任担当。相反，如果患者和家人对医护充满狐疑和责难，只能使医护当断不断、顾虑重重，因此贻误治疗。这就要求医者和患者在术前进行充分的沟通交流，彼此信任，力争双赢。