卵巢癌手术治疗浅谈

□高维娇

说起肿瘤的治疗，相信大家的第一个想法都是：做手术切掉它！切掉了，肿瘤自然也就治好了。的确，手术是治疗肿瘤的一个重要手段，或者说是最有效的手段。同样，手术也是卵巢癌治疗的重要手段。但是，由于每个患者的情况并不相同，因此，手术时机以及所采取的手术方式也不尽相同，很多时候会让人有种傻傻分不清的感觉。为了比较形象地阐述卵巢癌治疗中手术时机和具体手术方式的选择，今天就以虚拟的卵巢癌患者——“小华妈妈”“小芳妈妈”和“小丽妈妈”为例来简单说明。

“小华妈妈”平常比较注意身体健康，今年的例行体检发现了卵巢肿物。经过专科检查评估后做了手术探查，术中把切除的肿物行快速冰冻病理检查，结果回报是卵巢癌。接着，医生就按照术前制订的计划做了“卵巢癌分期术”，手术包括腹腔细胞学检查（腹水或腹腔冲洗液检查）、膈顶细胞学检查、全面的盆腹腔探查、大网膜切除、全子宫和双附件切除（卵巢动静脉高位结扎）、仔细探查及多点活检 （特别是结肠侧沟、膈肌和肠系膜等部位）、盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫（肠系膜下动脉水平）。目的是明确病变播散范围，评估疾病严重程度，指导后续治疗。

“小芳妈妈”是因为“突发左下腹部疼痛”急诊就诊的，超声检查发现左侧附件肿物，考虑是卵巢肿物发生了扭转急诊进行了手术治疗，术中发现左侧卵巢肿物扭转伴坏死，未见其他明确异常，做了左附件切除手术。但遗憾的是，手术后病理报告是：左卵巢高级别浆液性腺癌。这样一来，单纯的左附件切除手术范围是不够的。医生将病情向“小芳妈妈”讲明以后，又再次做了手术治疗，这种二次来评估疾病状况的手术叫“卵巢癌再分期术”。

和“小华妈妈”“小芳妈妈”不同，“小丽妈妈”是因为“腹胀，同时伴有食欲减退和乏力”到医院看病的，结果超声检查发现了多发盆腔肿物和大量腹水，同时血CA125值也显著高于正常。因此，医生怀疑“小丽妈妈”得了卵巢癌，给她做了胸腹盆腔全面的增强CT检查，发现肿瘤已经广泛转移了。医生告诉“小丽妈妈”：根据目前的检查结果，高度怀疑卵巢癌的诊断，但是估计手术治疗难以达到满意减瘤的目的，也就是说手术做不到完全切除所有的肿瘤。因此，医生通过超声引导给“小丽妈妈”做了肿物穿刺，病理检查结果证实是卵巢高级别浆液性腺癌。随后，“小丽妈妈”先接受了2～3疗程紫杉醇+卡铂化疗。再次CT检查发现肿瘤明显好转，评估后医生决定给“小丽妈妈”手术治疗，名称叫“中间型卵巢癌肿瘤细胞减灭术”，目的当然就是尽最大可能切除肿瘤原发灶和所有转移灶，达到满意减瘤的目的，也就是最好能术后没有肉眼可以看到的肿瘤。假如最初“小丽妈妈”的病变没有那么广泛，医生评估后可以完全切除，就不用先进行手术前的新辅助化疗，而是直接手术治疗，那么手术就叫做“卵巢癌肿瘤细胞减灭术”，没有中间型这个描述的字样了。

在晚期卵巢癌患者的减瘤手术中，盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术是有一定争议的。有专家认为淋巴结转移是影响卵巢癌分期和预后的重要因素，切除淋巴结不仅可以准确评估肿瘤转移状况，而且可以减轻肿瘤负荷，提高患者的生存率。但是，近期新英格兰医学杂志发表的一篇研究认为：在腹腔内手术切除达到肉眼无残瘤的患者中，如果术前及术中并没有发现淋巴结异常，那么进行系统性盆腔及主动脉旁淋巴结清扫术与不进行淋巴结清扫术相比，无论是总生存期还是无进展生存期都没有统计学优势，而且淋巴结清扫术后的并发症发生率较高，并会导致随后进行的辅助化疗时间推迟，给肿瘤总体治疗带来不利的影响。

另外，阑尾是否需要同时切除也有一定争议。既往的观点认为阑尾是比较容易受累的器官，应该切除；最近的意见认为不必常规切除正常的阑尾。但是，如果怀疑阑尾有肿瘤转移，或者是卵巢的黏液性肿瘤，还是应该进行阑尾切除。

手术之后，“小华妈妈”“小芳妈妈”和“小丽妈妈”都进行了术后的常规一线术后辅助化疗，然后定期随访。遗憾的是，在治疗结束不满半年的时候，“小丽妈妈”就发现了肿瘤复发，治疗间隔不满半年，属于铂耐药复发。这种情况的后续处理目前是卵巢癌治疗中的难点。而分期较早的“小芳妈妈”也未能幸免于难，在结束治疗一年多的时候，肿瘤也复发了，由于治疗间隔达到了一年，“小芳妈妈”属于铂敏感复发。

针对铂敏感复发患者，过去的研究表明，完全的“二次肿瘤细胞减灭术”可以改善预后，显著提高患者的无疾病进展生存期和总体生存期。因此美国的肿瘤治疗指导方案NCCN临床指南将手术列入了敏感复发患者的治疗方法。但最近一项发表在新英格兰医学杂志上的GOG-0213号研究结果显示：在铂敏感复发的卵巢癌患者中，与单纯化疗相比，二次减瘤手术后再化疗并未延长总生存期。而且尽管手术组中位无疾病生存期似乎长于单纯化疗组，但是手术组的疾病进展和死亡风险也并不比单纯化疗组低。由此可见，接受手术的患者似乎可以从完全切除的二次减瘤手术中受益，但研究并未发现手术本身与单纯化疗相比具有总体的生存优势。而且卵巢癌复发时常发生盆、腹腔内的广泛转移，甚至是胸腔的远处转移；很难做到将转移病灶全部切除，达到满意的减瘤目的。因此，卵巢癌复发后的“二次肿瘤细胞减灭术”要慎重对待。

而铂耐药复发卵巢癌患者的治疗目的不是为了治愈，而是依据个体化原则进行姑息性治疗。化疗仍为首选治疗方式，但目前常用的二线化疗药物常常不能达到满意的疗效，二次肿瘤细胞减灭术的意义也存在很大争议。由此，铂耐药复发的卵巢癌目前仍是治疗的难点，推荐患者参加相关的临床研究，以期将来可能有更有效的治疗方法。

为了更为直观地理解卵巢癌治疗中的手术地位和重要性，可以借助上面的流程图作为参考。总之，在卵巢癌的治疗中，手术具有举足轻重的地位。在卵巢癌的初始治疗中，应积极处理，尽量手术切除，达到满意的减瘤目的，最好做到术后无肉眼残存肿瘤。而对于复发的卵巢癌患者，二次肿瘤细胞减灭术仍存有很大争议，需要进行全面的个体化评估，慎重选择手术治疗。