起搏器动态AV间期分析2例

俞晓珍

正常人在生理情况下PR间期随心率增快而缩短。动态AV间期又称频率适应性AV间期，是指起搏器模仿房室结的传导功能，随着心房率的改变，AV间期会自动延长或缩短，使起搏房室间期更符合生理，对血流动力学有益[1]。本文报道2例植入起搏器患者的动态AV间期心电图表现。

例1患者女性，74岁。因“发现心电图异常1 d”于2019-04-24入院。初步诊断：三度房室传导阻滞。植入美国波科J174型双腔永久起搏器，基础频率60次/min。24 h动态心电图片段显示（图1）：窦性心律，双腔起搏器呈VAT起搏工作方式、呈心房感知（AS）-心室起搏（VP）序列，SAV间期120 ms，房性期前收缩P’波后，SAV间期缩短至80 ms，VP提前40 ms发放，再后一个SAV间期延长至160 ms。

例2患者女性，69岁。因“反复晕厥3月余”于2019-04-03入院。初步诊断：病态窦房结综合征，阿-斯综合征。植入美国波科J174型双腔永久起搏器，基础频率60次/min，AV间期200 ms。患者24 h动态心电图片段（图2）显示：DDD起搏工作模式呈AP-VP序列。图2A显示：第1个房性期前收缩P＇波后，AV间期缩短至80 ms，第2个房性期前收缩P＇波后，AV间期缩短至100 ms，导致再后一个AP提前发放，AA间期则缩短为900 ms，VV间期维持1 000 ms。图2B显示：成对房性期前收缩P＇波后，第1个AV间期缩短至80 ms，AA间期1 120 ms；房性期前收缩后第2个AV间期缩短至100 ms，AA间期1 000 ms；房性期前收缩后第3个AP提前120 ms发放，导致AA间期缩短至880 ms，VV间期维持1 000 ms。图2C显示：房性期前收缩P＇波后，因房性期前收缩的频率大于起搏器的高限跟踪频率（150次/min），起搏器按低限频率（60次/min）发放AP，AV间期维持200 ms。

图1例1患者的动态心电图（房性期前收缩后SAV间期缩短，再后一个SAV间期延长；实线箭头示房性期前收缩，虚线箭头示AV间期）

图2例2患者的动态心电图（实线箭头示房性期前收缩，虚线箭头示AV间期）

讨论波科起搏器动态AV间期心电图特征：基于前一次AA频率，推算出下一次的AV间期，下一次心搏前如果无自身心房感知（AS），起搏的房室间期（PAV）缩短多少，AP就延迟相应的数值发放，VV间期维持不变，同时导致再后一个AA间期相应缩短同样的数值，但是VV间期不变（如图2A、B）；下一次心搏前如有AS，基于前一次AA的频率，推算出下一次的SAV间期，SAV缩短多少，VP就提前相应的数值发放，导致再后一个SAV间期延长相应的数值（图1）。另外，如果前一次AA频率接近起搏器高限频率，则下一次AV间期最短80 ms（图1，图2A、B）；如果前一次AA频率超出起搏器高限频率，则下一次AV间期不变（图2C）。

随着起搏器现代功能的日益增多，多数情况下起搏心电图“异常”的房室间期不是起搏器功能不良，而是起搏器的特殊功能在发挥作用，正确认识起搏心电图“异常”的房室间期出现的原因、原理具有重要意义。