优化肝胆胰外科委培住院医师规范化培训模式探析

[摘 要] 肝胆胰外科具有疾病复杂、手术难度大、术后并发症危重复杂等特点。委培住院医师是规培医师群体中特殊的一类学员，因其自身角色定位的差异，以及培训基地水平、肝胆胰外科科室水平、委托单位条件、薪酬水平不同，导致当前肝胆胰外科委培住院医师规范化培训模式较为单一。对苏州市独墅湖医院（苏州大学附属独墅湖医院）培训基地肝胆胰外科委培住院医师规范化培训现状进行分析，提出加强入科宣教、创新带教方法、改进规培计划、重视人文教育、提高薪酬待遇、严格质量控制等建议，以期提升肝胆胰外科委培住院医师规范化培训成效。

[关键词] 肝胆胰外科;委培住院医师;规范化培训

[作者简介] 李东宝（1991—），男，安徽宿州人，医学硕士，苏州市独墅湖医院（苏州大学附属独墅湖医院）普外科，住院医师，主要从事普外科相关疾病研究。

[中图分类号] R197.3    [文献标识码] A    [文章编号] 1674-9324（2020）31-0161-04    [收稿日期] 2019-03-11

纵观现代西方各国医学教育发展史，一名医学生成长为合格的执业医师需经历医学院校的基础医学教育、毕业后医学教育和继续医学教育三个阶段。住院医师规范化培训是指医学专业毕业生在完成医学院校教育之后，以住院医师身分在认定的培训基地接受以提高临床能力为主的系统性、规范化培训，是毕业后医学教育的重要举措，是医学生将医学理论知识付诸实践并不断提升自身临床能力的必要环节，欧美、日本以及我国台湾地区均积累了关于住院医师规范化培训制度的丰富经验[1-3]。我国自1993年发布《关于实施临床住院医师规范化培训试行办法的通知》开始，逐步在全国各地开展了住院医师规范化培训的试点工作，不断完善相关的经验与法规。2010年，上海率先建立了省级层面的住院医师规范化培训制度，制度规定，拟在上海市医疗机构从事临床工作的具有本科及以上学历医学专业毕业生必须参加住院医师规范化培训。经过数年的实践，上海规培项目通过制度化管理初见成效，在培医师对规培项目的认知程度有明显改善，对规培项目的满意度也呈现逐年提高的趋势[4]。基于上海、北京、广东、江苏、浙江等地住院医师规范化培训的实践经验[5]，我国于2014年正式发布《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》（以下简称《指导意见》），同年印发《住院医师规范化培训管理办法（试行）》，要求到2015年，各省（区、市）全面启动住院医师规范化培训工作;到2020年，要基本建立住院医师规范化培训制度，所有新进医疗岗位的本科及以上学历临床医师均接受住院医师规范化培训。

“5+3”是住院医师规范化培训的主要模式，即完成5年医学类专业本科教育的毕业生，在培训基地接受3年住院医师规范化培训。目前的培训对象包括培训基地本单位的住院医师、面向社会招收的住院医师、临床医学硕士专业学位研究生以及单位委派的住院医师。后者是指在外单位就业后，因工作单位无法进行住院医师规范化培训而被单位委派至培训基地参加培训的住院医师（以下简称委培住院医师）。根据笔者在规培期间的观察，委培住院医师在规培阶段有其特殊性，而当前关于该方面的研究尚未见报道。

以笔者所在培训基地为例，外科专业基地学员需轮转普外科、泌尿外科、神经外科、骨科、胸外科、心脏大血管外科、急诊外科、麻醉科、中心ICU等科室。规培总时间为2年或3年。其中，普通外科因所涉疾病范围广，与诸多学科交叉，是规培阶段最重要的科室，轮转时间在6～14个月不等。近年来普通外科又进一步分为肝胆胰外科、胃肠外科、甲乳外科、血管外科等亚专科，规培学员通常会被安排在不同亚专科之间轮转，以掌握不同亚专科疾病的处理特点。其中，肝胆胰外科因为疾病复杂、手术难度大、术后并发症危重复杂等特点，令规培医师倍感压力，因此本文聚焦于肝胆胰外科委培住院医师规范化培训这一视角，探析当前存在的问题并提出可行的策略建议，旨在改进当前肝胆胰外科委培住院医师规范化培训模式，目的在于促进肝胆胰外科委培住院医师规范化培训，同时提升委培住院医师整体规培成效。

一、现状分析

（一）内部因素

1.委培住院医师自身定位差异。笔者所在培训基地为大学附属医院，相较于培训基地本单位的住院医师，面向社会招收的住院医师、临床医学硕士专业学位研究生对于培训基地的认同感较高。外单位委派的住院医师包括本科、硕士及博士毕业生，规培总时间在1～3年，在肝胆胰外科轮转的时间在1～6个月。他们对规培的认知存在一定的差异。通常硕士或博士毕业已掌握一定的临床與科研能力，理论知识更扎实，且大多通过了执业医师资格考试，对于规培的期望值较高，如果是普外科专业研究生毕业或者自身拟定肝胆胰外科方向，往往在肝胆胰外科培训期间表现更专心、努力。而本科毕业生因尚未定科，同时需要丰富临床各专业经验，致使其在肝胆胰外科培训期间表现出相对平和的态度。当然，不论委培住院医师的学历如何，规培的最终效果取决于自身是否努力，是否对肝胆胰外科感兴趣及对规培工作是否充满热情。

2.同科室住院医师之间缺乏竞争。在肝胆胰外科培训的住院医师通常具有多种身分，委培住院医师与其他三种身分住院医师之间缺乏良性竞争，致使委培住院医师积极性与主动性不足。

3.带教老师的带教水平存在差异。广义上说，委培住院医师的带教老师包括肝胆胰外科所有临床经验丰富的医务人员;狭义上说，是指培训基地认定的规培学员带教老师。由于规培工作开展时间尚短，积累的经验不足，带教老师对于规培的认知程度也存在差异。尤其是大学附属医院，有资格的带教老师通常身兼见习、实习医生、研究生等的临床带教工作，如未能准确区别不同身分学员的带教任务，或者不熟悉各种带教方法，或者缺乏带教热情，通常会对委培住院医师疏于管理，不能因材施教、依“法”施教。

4.规培管理存在的问题。一方面培训基地的规培管理人员没有对委培住院医师进行过程考核的督查，比如缺乏对在肝胆胰外科培训的住院医师定期的情况调查与反馈，以致规培的具体实施效果不能及时得知与改进。另一方面委培住院医师原单位缺乏对规培过程的管理，甚至与委培住院医师处于“失联”状态，未能对其起到有效的监督管理，进而影响委培住院医师的整体规培成效。

5.患者因素。如前所述，肝胆胰外科相关疾病复杂、手术难度大、术后并发症危重复杂，患者常具有多系统问题，需要综合制定治疗方案，要求住院医师必须具备扎实的理论知识、熟练的操作技能、良好的沟通能力并关注治疗新技术、新方法，因而常使住院医师工作强度与时长增加，每周工作达80小时以上，一些委培住院医师不愿意到肝胆胰外科培训，甚至通过调整轮转计划逃避肝胆胰外科的培训。

（二）外部因素

1.培训基地水平。培训基地分为基地医院和专业基地两种。前者根据综合条件认定，原则上培训基地设在三级甲等医院，或以符合条件的三级医院和二级甲等医院作为补充，为设定专业基地的基础。培训基地水平直接影响委培住院医师培训效果，只有坚持规培过程的规范性和严格性原则，才能避免委培住院医师培训出现良莠不齐的情况。

2.肝胆胰外科科室水平。规培的目的之一是培养“均质化”的住院医师，使得委培住院医师培训结业后达到培训基地同等医疗水平。因此肝胆胰外科科室水平直接影响委培住院医师在该科室的培训实效，包括科室负责人对科室的建设、规培制度的认知、带教师资的投入、规培医生的培训等方面，旨在提升所有年轻的住院医师的临床水平。

3.培训计划。在培训时间安排上，我国目前对各学科的安排都是3年，没有根据不同的专业要求进行细分，培训基地对于轮转科室时间的安排也参差不齐，且我国的规培计划是3年不同科室的平行大轮转，并未按年度阶梯对住院医有明确的进阶要求，这是目前中国规培的最大问题之一。

4.委托单位条件。培训基地所接收的委培住院医师多来自基层医院，对于委培住院医师的关心程度决定了他们的规培积极性。通过规培，为基层医院提供优秀的医师资源，有助于把人才留在基层，改善基层的医疗状况。

5.薪酬水平。规培制度明确规定，委培住院医师除享受委托单位的工资和医疗保险外，还享受与基地医院本院的规培医师同等的奖金或者绩效工资待遇。然而，笔者所在培训基地并未发放有关的奖金待遇，甚至一些委培住院医师开展“副业”以增加收入，来满足日常开销。

6.政策法规。规培制度的顺利实施取决于顶层设计，即相关政策法规的制定。而当前关于委培住院医师的政策法规欠缺，不利于维护他们的权益。

二、建议

（一）加强入科宣教

做好入科宣教，给予委培住院医师与其他医师平等的身分，尊重其工作付出，使委培住院医师意识到工作的荣誉及价值，享受在肝胆胰外科培训的过程。重要的是使其认识到在肝胆胰外科培训目的在于通过培训，达到该科室高年资住院医师水平，即具有独立从事医疗活动的能力，对该科常见疾病的诊治、预防、随访，以及少见病、疑难病的诊治与危重症的抢救具备初步的经验;具备较熟练掌握外科手术操作技能、带教下级医师的教学能力和一定的临床科研能力;能够独立完成常见外科手术以及在上级医师指导下完成比较复杂的外科手术能力。

（二）创新带教方法

规培带教面对的核心内容即临床工作的开展，传统的“教师讲-学生听”的教学模式不适合规培带教，肝胆胰外科的带教老师应当结合本科室的特点，探索新的带教方法，比如建立规培导师制[6]，严格执行教学查房和小讲座制度、组织好术前讨论和疑难病例讨论、定期组织有关“三基三严”考核，督促学员认真学习[7]。可以尝试临床路径式教学方法[8]、PBL教学法、CBL教学法[9]、PDCA循环教学模式[10]、PWW教学[11]、CTU教学模式[12]、微信辅助教学法[13]、精析病例教学[14]等。完善教学手段，比如建立肝胆胰外科标准化病人、建立模块化基本外科操作技术培训室、建立腹腔镜模拟操作培训室等，有助于提升教学效果。

（三）改进规培计划

合理制定肝胆胰外科轮转培养计划，使委培住院医师学有所获，兼顾临床科研能力的培养，使其善于发现问题、分析问题、解决问题，以期更好地应对不断发展的新技术、新方法，让学员具备应对挑战的能力。同时可以安排肝胆胰外科相关科室的学习，比如放射科、超声介入科等，以增加委培住院医师知识面，或者在完成肝胆胰外科培训后让委培住院医师自主选择感兴趣的科室学习一个月，并在结束后做学习汇报演讲。

（四）重视人文教育

人类社会的高度发展使得人们对健康的关注程度日益增加，也更加倡导人文医学精神。可以通过加强相关知识学习，提高自身修养，强化医患沟通能力，尊重患者，平等對待等来培养委培住院医师的人文医学精神[15]，树立以患者为中心的服务理念。

（五）提高薪酬待遇

在肝胆胰外科轮转的委培住院医师常常加班工作，规培基地或培训科室应当根据委培住院医师的劳动付出给予其一定的奖金或者绩效工资待遇，学员只有不为“生活所迫”才能积极地对待规培。

（六）严格质量控制

任何制度的有效实施，都依赖于严格的质量控制。规培质量控制主要考虑两个方面：一是参加培训的住院医生，另一个是培训基地。做好委培住院医师的筛选工作，目的是甄选合格的参培医师，更加有效的利用规培资源;同时，加强委培住院医师考核工作，包括日常考核及结业考核，并能够涵盖照顾患者能力、医学基础知识和基本技能、医疗临床工作、沟通能力、学习成长能力、专业素养等方面的考核，而非仅仅考核理论知识与操作能力。为保证规培的质量，应加强对培训基地与培训专业的定期评估，引入淘汰机制，对评估不合格的培训基地及专业进行警告直至淘汰。

三、结语

正如中日友好医院院长王辰所言：“中国医院最突出的问题就是医疗行为的规范性问题。住院医师和专科医师规范化培训是解决这一问题的最主要路径。”[16]规培制度的建立标志着在我国医学教育体系中建立了一个极为重要的国家制度，在中国医学教育史上留下了浓墨重彩的一笔。我们应当珍惜当前的机遇，把握规培的发展方向。我相信未来中国的医疗水平可以领先世界，住院医师培训基地也可以遍地开花，到那时候，所有的住院医师可以在自己的医院完成医生的辉煌成长！