阳和汤加减治疗肛周脓肿、肛瘘临证体悟

韩红梅 袁建平 唐卫华

【摘 要】 阳和汤是中医外科治疗痰核阴疽之要方，主治阳虚寒凝证。在中医辨证论治思想指导下，临床运用阳和汤加减治疗肛周脓肿、肛瘘，其关键是抓住阳虚寒凝，痰浊瘀滞的基本病机，运用得法，则疗效显著。

【关键词】 阳和汤;肛周脓肿;肛瘘;辨证论治

【中图分类号】R249.2/.7   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2020）9-0086-03

Yanghe Decoction Plus Reduce Treatment of Perianal abscess， Anal fistula Clinical Experience

HAN Hongmei YUAN Jianping TANG Weihua

QuJing First People's Hospital of Yunnan， Qujing 655000， China

Abstract：Yanghe decoction is the traditional Chinese medicine surgical treatment of phlegm and nuclear gangrene， indications of cold coagulation syndrome of Yang deficiency. Under the guidance of TCM syndrome differentiation and treatment， the clinical application of yanghe decoction in the treatment of perianal abscess and anal fistula. The key point is to grasp the basic pathogenesis of Yang deficiency， cold coagulation， phlegm， turbidness and stasis. Then it has a significant effect.

Key words：Yanghe decoction; Perianal abscess; Anal fistula; Treatment based on syndrome differentiation

陽和汤源自《外科全生集》，是清代著名医家王洪绪所创之名方，治疗一切属“气血寒而毒凝”之阴疽[1]，为温经散寒法治疗阴疽的代表方。本方由熟地黄、鹿角胶、炮姜炭、肉桂、麻黄、白芥子、生甘草七味药物组成。具有温阳补血、散寒通滞之效。温阳与补血并用，祛痰与通络相伍，可使阳虚得补，营血痰滞得除。一般用于素体阳虚，营血不足，寒凝痰滞，痹阻肌肉、筋骨、血脉、关节、腠理所致的一切阴疽。

肛周脓肿，中医病名为肛痈，中医辨证多分为火毒蕴结证、热毒炽盛证、肛门湿热证、阴虚毒恋证、气血两虚证五型，分别以清泻实热、宣散郁结;消肿散结、活血祛瘀;清热祛湿;滋阴清热、祛湿解毒;补益气血法治疗。肛瘘，中医病名为肛漏，中医辨证多分为湿热下注、阴虚邪恋两型，分别治以清热利湿、养阴清热法。然笔者在临床中遇阳虚，血脉凝滞的阴寒证患者不在少数，运用阳和汤加减辨证治疗常获得满意疗效。现将案例两则介绍如下。

1 典型病例

1.1 肛痈 张某，男，58岁，2018年3月21日就诊。患者两年余前因肛周脓肿行手术治疗，此次再发2周，因不愿再做手术，选择静滴抗生素及口服中药治疗，现用药11天，疼痛减轻，但未愈，遂到笔者门诊就诊。刻下症见：肛门左侧时有轻微疼痛，排便时无加重，大便溏，无便血。精神尚，纳眠可。患者平素易疲劳，不喜寒凉饮食，大便常稀溏粘滞不畅。查体：肛门皮肤无破溃，肛门左侧较右侧稍隆起，皮色、肤温正常，轻微压痛，无波动感。舌质淡稍黯，苔白，脉沉细。西医诊断：肛周脓肿。中医诊断：肛痈，证属阳虚寒凝，痰浊瘀滞。治法：和阳解凝、化痰逐瘀。方用阳和汤合红藤败酱散加减。处方：熟地黄30g，鹿角胶20g（冲服），炮姜10g，肉桂 10g，麻黄8g，白芥子15g，甘草10g，细辛10g，浙贝母15g，大血藤30g，败酱草30g，薏苡仁30g，赤芍30g，白芷15g。5剂，两日1剂，水煎服。

2018年3月30日复诊，患者诉无明显不适，疼痛消失，查体肛门左侧与右侧对称，余无异常。舌质淡稍黯，苔白，脉沉稍细。守前方再服4剂。

2018年4月7日三诊，患者无不适，查体无异常。舌质淡红，苔薄白，脉沉。为进一步巩固疗效，守原方再服3剂。嘱药服完后至痔瘘科复诊评估，2018年4月14日患者告知其至我院痔瘘科复诊检查已痊愈。随访1年半未复发。

按：《外科证治全书·痈疽治法统论》指出：“初起者，审其证而消之;成脓者，因其势而逐之;毒尽者，益其所不足而敛之，此治痈之大旨也。”《薛氏医案》中曰：“臀，膀胱经部分也，居小腹之后，此阴中之阴，其道远，其位僻，虽太阳多血，气运难及，血亦罕到，中年后尤虑此患。”本病多因过食肥甘、辛辣、醇酒等物，湿浊不化，湿热内生，热邪蕴结，下注大肠，毒阻经络，瘀血浊邪凝结，热盛肉腐成脓而为痈疽。因肺、脾、肾亏虚，湿热乘虚下注，积于肛门部，蕴而成痈也是一个重要原因。本案患者平素易疲劳，不喜寒凉饮食，大便常稀溏粘滞不畅，来诊之前已经静滴抗生素，服用清热祛湿、消肿散结之中药。患者本为素体阳虚之人，又屡用清热解毒之品及抗生素，戕伐脾阳肾阳，再结合舌脉象，可知患者病因病机为阳虚寒凝，痰浊瘀滞，局部湿热瘀血浊邪凝结。《外科证治全生集》论：“诸疽自陷者，乃气血虚寒凝滞所致。何能解其寒凝，阳和一转，则阴分凝结之毒，自能化解”。故治以阳和汤合红藤败酱散加减，共达和阳解凝、化痰逐瘀、清热利湿、活血散结之效。方中重用熟地黄补血生精填髓，扶正以祛邪;鹿角胶温肾助阳，益精养血;麻黄开其腠理，解散寒凝;肉桂补火助阳，散寒通经，助炮姜温振阳气，调畅气血，益火之源以消阴翳;白芥子消散皮里膜外之寒痰;薏苡仁、败酱草、浙贝母利湿破瘀排脓;佐以细辛、白芷扶助阳气，温化寒湿;赤芍活血化瘀，瘀血去则新血生;大血藤活血通络，败毒散瘀;甘草为使，解毒而调和诸药。全方共奏推陈致新、固本清源之功效。 患者服用本方后，脾肾之阳渐振，枢机运转，郁热透泄，寒瘀得化，气血得运，逐渐痊愈。

1.2 肛漏 唐某某，男，26岁，2019年6月4日因“肛内肿痛伴里急后重3天”住院行肛周脓肿一次性根治术（高位挂线）+对口引流术。术后形成肛瘘，予切开引流治疗，两个月后仍未痊愈，于2019年8月25日到我门诊就诊。刻下症见：瘘管外口部位不适，时感轻微疼痛，排便不畅，无流脓，易疲劳，纳可，常凌晨1点以后睡觉，睡眠质量欠佳。舌质淡，苔白，脉沉细。西医诊断：肛周直肠粘膜下脓肿。中医诊断：肛漏（阳虚寒凝，痰瘀壅滞）。治法：和阳解凝、宣壅生肌。方用阳和汤合黄芪内托散加减。处方：熟地黄30g，鹿角霜40g，炮姜10g，肉桂10g，麻黄10g，白芥子15g，甘草10g，黄芪30g，白术30g，皂角刺30g，大血藤30g，川芎12g，桃仁10g，细辛10g，白芷15g，土茯苓30g。6剂，两日1剂，水煎服，嘱勿晚睡。

2019年9月7日复诊，患者诉无明显不适，排便正常，精神可，睡觉时间提前至23时许，睡眠质量欠佳。舌脉同前。守前方再服6剂。嘱其服药后至痔瘘科复诊检查。

2019年9月20日三诊，患者无不适，睡眠较前改善。诉痔瘘科医师告知瘘管逐渐愈合。舌质淡红，苔薄白，脉稍弦细。处方调整为：熟地黄30g，鹿角霜30g，炮姜10g，肉桂10g，麻黄8g，白芥子12g，甘草10g，黄芪30g，白术30g，皂角刺30g，大血藤30g，川芎12g，桃仁10g，细辛10g，白芷15g，土茯苓30g。再服5剂。药服完后再至痔瘘科复诊检查。

2019年9月30日患者告知其至我院痔瘘科复诊检查已痊愈。随访5月未复发。

按：《诸病源候论·瘘病诸候》指出：“但瘘病之生，或因寒暑不调，故血气壅结所作，或由饱含乘节，狼鼠之精，入于府藏，毒流经脉，变化而生，皆能使血脉结聚，寒热相交，久则成脓而溃漏也。”《千金翼方》云：“一切痈疽，皆是疮瘘根本所患，痈之后脓汁不止，得冷即是鼠瘘。” 明确指出瘘乃痈疽之后遗疾患。故肛瘘虽主要责之于风、热、燥、火、湿，痔久不瘥，饮食醇酒厚味，劳伤忧思，便秘，房劳过度等因素，但局部气血运行不足，致营气不足，逆于肉理，而生痈肿，陷脉为瘘为根本病机。本案患者为肛门直肠周围脓肿渍后，余毒未尽，蕴结不散，血行不畅，疮口不合，湿热余毒之邪留恋不去，痈疽溃后久不收口，而发为肛漏。瘘管久不收口，邪气流连，耗伤气血，寒凝痰瘀，局部气血运行不畅，故治以阳和汤合黄芪内托散加减。方中重用鹿角霜温肾助阳收敛，熟地黄滋补肾阴，肾之阴阳协调，通行血脉;麻黄辛开外达，散寒通滞;肉桂、炮姜温振阳气，温化寒痰，调畅气血;芥子辛能入肺，温能发散，有豁痰理气、散结通络之功，《本经逢原》有“痰在胁下及皮里膜外，非此不能达也”，芥子既能祛除病理产物，也可通达经络[2];黄芪内托散中黄芪、白术益气托毒排脓;皂角刺合大血藤、川芎、桃仁托毒排脓，活血散瘀，通络消痈;细辛、白芷温化寒湿，排脓生肌;土茯苓利湿解毒;甘草解毒并调和诸药。全方温阳活血，散寒通滞，消痈排脓，宣壅生肌，则患随消矣。

2 小结

《外科证治全书·痈疽治法统论》中曰：“于是乎未出脓前，痈则宣其阳毒之滞，疽则解其阴寒之凝;已出脓后，痈则毒滞未尽宜托，疽有寒凝未解宜温。……曰∶……白塌漫肿者，气血冰结于内也。……痈疽之起，总由血气壅滞所致，如河渠淤塞者然。苟使血气流畅，何痈疽之有。……疽始终总以温补、开腠、消解为治。……阴疽之形，皆阔大平塌，根盘坚硬，皮色不异，或痛或不痛，乃外科最险之证。倘误服寒凉，其色变如隔宿猪肝，毒攻五内，神昏即死。治之之法，非麻黄不能开其腠理，非肉桂、炮姜不能解其凝寒;腠理一开，寒凝一解，气血流行，则患随消矣。血气不能化毒者，则宜温补排脓，虽当溃脓，而毒瓦斯未尽，肿硬未消，亦仍以温气血开腠理为要。……如曾经误药，或皮色稍变，须服阳和汤。” 《外科症治全生集》曰：“夫色之不明而散漫者，乃气血两虚也;患之不痛而平塌者，毒痰凝结也。治之之法，非麻黄不能开其腠理，非肉桂、炮姜不能解其寒凝，此三味虽酷暑不可缺一也。腠理一开，寒凝一解，气血乃行，毒亦随之消矣。”《成方便读》曰：“夫痈疽流注之属于阴寒者，人皆知用温散之法，然痰凝血滞之证，若正气充足者，自可运行无阻，所谓邪之所凑，其气必虚，故其所虚之处，即受邪之处。疡因于血分者，仍必从血而求之。故以熟地大补阴血之药为君;恐草木无情，力难充足，又以鹿角胶有形精血之属以赞助之;但既虚且寒，又非平补之性可收速效，再以炮姜之温中散寒，能入血分者，引领熟地、鹿角胶直入其地，以成其功;白芥子能祛皮里膜外之痰，桂枝入营，麻黄达卫，共成解散之勋，以宣熟地、鹿角胶之滞;甘草调和诸药。”可见阳和汤在证属阳虚寒凝，痰浊瘀滞之疾病的治疗上有充分的理论依据。

临床实践中发现，肛痈、肛漏病例中，证属阳虚寒凝的患者并不少见，尤遇漫肿，皮色不变，按之不痛，伴体倦乏力，面白肢冷，腰酸便溏等阳虚之证者，治疗时常以阳和汤治疗阴疽的理论为指导，以和阳解凝法治之。“气血虚者托里补之，阴阳不和托里调之”“和阳”乃温补，宣通阳气;“解凝”乃消痰逐瘀，宣畅气血，激发脏腑恢复正常的生理功能，阳气振奋，促使病邪消散[3]。临证时需于细微处着眼，去伪存真，洞察症结所在，审证求因，方能做到辨证准确，用药得当，取得满意疗效。

参考文献

[1]姚嘉良，安君君，楊亚琴，等.阳和汤治疗恶性肿瘤的临床应用与实验研究进展[J].中国中医药现代远程教育，2018，16（11）：156-158.

[2]范海平，马少云.阳和汤合五皮饮加减治疗下肢水肿临证体悟[J].中国中医药信息杂志，2018，25（5）：121-123.

[3]倪正仙.张菁巧用阳和汤化裁治疗肝脓肿验案 1 则[J].江苏中医药，2016，48（11）：53-54.

（收稿日期：2020-03-20 编辑：陶希睿）