显微镜与神经内镜下经鼻蝶切除垂体瘤的效果对比

王超

(濮阳市安阳地区医院，河南 濮阳 455000)

垂体瘤为常见颅内肿瘤之一，可导致患者头痛、视觉下降、内分泌紊乱等，随着病情的进展严重影响患者身体健康[1]。手术切除肿瘤是最直接、有效的方法，经鼻蝶窦入路为最经典方式[2]。既往常选用传统显微镜下切除肿瘤，取得较好的疗效，但术后常导致严重并发症[3]。随着内镜技术的发展，神经内镜下切除肿瘤逐渐用于临床，具有术中视野开阔、术后并发症较少的优势，但同时对术者要求相对较高，亦存在一定局限[4]。因此目前临床选择仍存在一定争议。为提高肿瘤切除率，改善术后视觉、嗅觉及内分泌功能，本研究比较了显微镜与神经内镜下经鼻蝶切除垂体瘤的临床疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月—2018年12月收治的垂体瘤患者122 例，随机分为对照组(60 例)和观察组(62 例)。对照组男34 例，女26 例，年龄(51.98±6.34)岁，病程(6.82±0.56)个月。观察组男36 例，女26 例，年龄(52.35±6.47)岁，病程(6.84±0.62)个月。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究患者和家属知情同意，且获得医院伦理委员会批准。

1.2 手术方法

观察组采用神经内镜下经鼻蝶垂体瘤切除术：全身麻醉后，常规消毒铺巾，患者头部后仰15°，将神经内镜从单侧鼻孔进入，再选用去甲肾上腺素棉条收缩鼻腔黏膜，于内镜下明确蝶窦开口，弧形切开蝶窦前壁、鼻中隔筛骨垂直板，再将蝶窦前壁、蝶窦腔内分隔用磨钻钻开，可见一直径约1 cm的骨窗。利用穿刺针排除动脉瘤，并见灰白色组织流出，接着做十字切开，选用合适的刮匙将肿瘤刮除，内镜进入鞍内，仔细观察肿瘤是否存在残留，可见鞍膈下降满意则说明肿瘤切除较完全。最后填塞压迫止血，选用一硬脑膜堵塞鞍底，将一膨胀海绵填塞术侧鼻孔，术后3 d取出填塞海绵。对照组采用显微镜下经鼻蝶垂体瘤切除术：术前麻醉、手术鼻孔的选择同观察组。通过显微镜探头寻找蝶窦开口位置，有效磨除蝶窦前壁，充分暴露鞍底，再明确区分正常组织、垂体瘤组织，采用环形刮圈充分清除肿瘤组织，最后再用吸收性明胶海绵填塞瘤腔。

1.3 观察指标

术后复查头部CT和MRI评估患者肿瘤切除情况，记录肿瘤全切、次全切、部分切除的例数；检测并记录所有患者术前、术后1 周的泌乳素(PRL)、生长激素(GH)、促肾上腺皮质激素(ACTH)水平；采用Humphrey视野计检测并记录所有患者术前、术后1周视野指数(VFI)、视野平均缺损(MD)值、视野模式标准差(PSD)[5]；所有患者术前、术后1 周进行嗅觉功能测试，选取乙酸、丁香酚作为试嗅液。以每10 倍的间隔对试嗅液进行稀释，选取5 种浓度，用5，4，3，2，1表示，3表示正常嗅觉，5为浓度最高，1为浓度最低，用15.0 cm×0.7 cm的无味试纸前端蘸取1 cm试嗅液置于患者鼻孔下1.5 cm处，嘱患者闻嗅2～3 次。检测时由低浓度到高浓度顺序进行，记录检查结果。嗅觉功能判定标准：嗅觉识别阈值≤3为嗅觉正常，>3为嗅觉减退，数值越高嗅觉障碍越严重[6]；观察并记录两组患者术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组间肿瘤切除情况比较

观察组患者肿瘤全切率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 两组肿瘤切除情况比较 例(%)

2.2 两组激素水平比较

两组PRL，GH和ACTH水平术前比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后1 周，两组患者上述激素水平均较术前下降，差异有统计学意义(P<0.05)，但两组比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表2 两组激素水平比较

2.3 两组视觉和嗅觉功能比较

两组术前VFI，MD，PSD和嗅觉识别域水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后1周，两组患者视功能指标水平均较术前明显改善，且观察组改善更显著(P<0.05)；而两组患者嗅觉功能均较术前存在损伤，但观察组损伤更轻(P<0.05)，差异均有统计学意义(见表3)。

表3 两组视觉和嗅觉功能比较

2.4 两组术后并发症发生率比较

观察组患者术后并发症低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)(见表4)。

表4 两组术后并发症发生率比较 例(%)

3 讨 论

垂体瘤为神经系统常见肿瘤，可导致机体激素分泌轴异常活跃，因此如何有效控制体内激素分泌水平是治疗的关键[7]。目前国内外治疗该疾病的方式首选手术切除肿瘤，且已被证实其有效性。临床上常选择有经鼻蝶入路的显微镜下切除、神经内镜下切除，两者均具有不同优劣势，术后给患者带来不同影响，因此目前临床仍存在较大争议[8]。本研究选取122 例垂体瘤患者为研究对象，比较两种不同手术方式对患者激素水平、术后视嗅觉功能的影响及并发症的发生情况，为以后临床选择提供一定依据。本研究结果显示观察组患者肿瘤全切率高于对照组(P<0.05)，说明在神经内镜下经鼻蝶入路能更完全地切除肿瘤组织。赵鹏等[9]发现神经内镜下经鼻蝶入路肿瘤全切率高达95.00%，明显高于经显微镜组的74.19%，与本研究结果基本一致。神经内镜下术中可提供不同角度、全景视野，更全面地观察术野、肿瘤周围组织，准确评估肿瘤的生长情况，在术中完全暴露肿瘤组织，显微镜下亦能最大程度地切除死角肿瘤组织，明显提高肿瘤全切率。本研究结果显示，两组术后1 周PRL，GH和ACTH水平较术前均明显下降(P<0.05)，但两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示两组患者在进行肿瘤组织切除后，激素的异常分泌得到有效控制，且两种方式术后控制激素分泌效果相当。而国内研究[10]显示在术后2 周，经神经内镜下切除肿瘤组织的患者PRL，GH和ACTH水平低于经显微镜下切除者，与本研究结果存在差异，考虑与样本量选择、垂体瘤的类型等有关。且国内外各研究结果不一致，因此尚需要大样本量、多中心研究证实其结果[11-12]。

垂体瘤可压迫周围组织，导致患者头痛、视野缺损、视功能障碍等，有文献指出患者视野缺损程度与垂体瘤大小显著相关[13]。本研究结果显示，术后1 周观察组患者视觉功能优于对照组，提示神经内镜下切除垂体瘤患者术后视觉功能恢复更快。考虑与经神经内镜下切除瘤体组织更彻底、肿瘤全切率更高有关。与刘昉等[10]研究结果基本一致。经鼻蝶行垂体瘤切除术极易导致患者嗅觉功能障碍，且术后恢复较困难，故术中加强对嗅觉神经的保护极为重要。本研究显示术后1 周，两组患者嗅觉功能均出现不同程度的损伤，但观察组患者嗅觉功能损伤更轻。分析原因：显微镜下观察视野不利于微创手术，同时扩鼻器对鼻腔结构造成的损伤也比较大，容易损伤嗅觉神经，而神经内镜下术野更清晰，尽可能避免术中对嗅觉神经通路的损伤。另外术后1 周进行观察，恢复时间较短，两组间嗅觉功能存在差异。观察组患者术后并发症发生率低于对照组，提示经神经内镜下切除垂体瘤可降低术后并发症的发生，术后更安全。