持续静脉注射不同剂量右美托咪啶对甲状腺手术患者全麻恢复期的影响

吴 艳，陈 杨，吕 锐，张 铭，鲁开智，申江华

(陆军军医大学 第一附属医院 麻醉科，重庆 400038)

甲状腺手术(thyroid surgery)是当前临床治疗多种甲状腺疾病的主要手段，患者在麻醉苏醒期、拔管期由于气管导管、疼痛、麻醉减浅等因素的影响，会导致肾上腺皮质功能亢进，交感神经兴奋性增加，具体表现为血压升高、心率加快，严重的生理应激反应会增加心脑血管并发症发生率，对患者生命安全构成一定威胁[1-2]。右美托咪啶(dexmedetomidine)是一种具有高选择性、特异性的a2受体激动剂，具有镇痛、抗交感、抗焦虑、镇静和催眠等功效，无明显呼吸抑制，安全性较高。但关于不同剂量右美托咪啶在甲状腺手术全麻恢复期的应用效果及安全性，是目前临床高度关注的内容。基于以上背景，本文为进一步探究甲状腺手术全麻恢复期持续静脉注射不同剂量右美托咪啶的应用效果及安全性，纳入陆军军医大学第一附属医院2017年11月至2019年11月收治的120例甲状腺手术患者研究，具体如下。

1 材料与方法

1.1 研究资料

选取陆军军医大学第一附属医院2017年11月至2019年11月收治的120例甲状腺手术患者，随机平均分为2组，观察组(60例)：38例女性、22例男性,年龄25～62岁(43.6±3.2)；体质量52～84 kg(68.6±3.1)；对照组(60例)：39例女性、21例男性,年龄27～60岁(43.6±3.2)；体质量54～83 kg(68.7±3.1)。两组无差异，可比较。本研究通过陆军军医大学第一附属医院伦理委员会审批，伦理审批文号：2016科研第(93)号。

纳入标准：1)年龄18～65岁。2)ASA(American society of anesthesiologists)分级I-II级。3)具备正常沟通、交流能力。4)患者及家属均已签署有关本项研究知情同意书。

排除标准：1)合并哮喘、上呼吸道感染、心脏病、高血压者。2)预计困难气道者。3)肝、肾、肺、心功能异常者。4)存在认知、心理、精神障碍者。5)重度贫血、营养不良者。6)近3月内存在心肌梗死等病史者。7)涉及该类药物过敏者。

1.2 研究方法

1.2.1 麻醉方式:所有患者术前30 min，均予以肌肉注射0.5 mg阿托品(atropina)、100 mg苯巴比妥钠(phenobarbital)，开放静脉通路，持续输注10 mg/kg乳酸林格液(lactated ringer’s solution)，面罩吸氧，加强BIS(脑电双频谱指数,business information system)、血氧饱和度等生命体征监测。两组麻醉诱导以及维持方法均一致。麻醉诱导方法：0.3 μg/kg舒芬太尼(sufentanil)、0.2 mg/kg顺式阿曲库铵(cisatracurium)、0.2 mg/kg依托咪酯(etomidate)，3 min后患者意识消失，BIS在55以下进行气管插管，连接麻醉机进行机械通气，VT(潮气量)设置为8～10 mL/kg，通气频率设置为10～14 次/min，气体流量设置为2 L/min，N2O与O2流量设置为1∶1，PETCO2维持在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，吸入1.5%～3.0%七氟醚(sevoflurane)，持续泵入瑞芬太尼(remifentanil)0.10～0.15 μg/(kg·min)，BIS维持在40～55。诱导30 min内，对照组持续静脉注射0.8 μg/kg右美托咪啶，观察组持续静脉注射0.4 μg/kg右美托咪啶。麻醉期间瑞芬太尼以及七氟醚吸入浓度不变，缝合时停止吸入七氟醚，氧流量调整为6 L/min，瑞芬太尼停止泵入。

1.2.2 观察指标与判定标准：对比两组T0(给药前)、T1(手术结束时)、T2(睁眼即刻)、T3(拔管即刻)、T4(拔管10 min后)收缩压(systolic blood pressure，SBP)、舒张压(diastolic blood pressure，DBP)、心率(heart rate，HR)、Ramsay、VAS评分、苏醒指标、不良反应发生情况。1)Ramsay评分具体内容：患者焦虑、躁动不安为1分，患者配合，有定向力、安静为2分，患者对指令有反应为3分，嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷为4分，嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝为5分，嗜睡，无任何反应为6分。2)VAS(视觉模拟自评量表)：总分是10分，0分为无痛，1～3分为轻度，4～6分为中度，7～9分为重度，分值越低，疼痛越轻。3)苏醒指标：包括睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间。4)不良反应发生情况：对比两组恶心呕吐、心动过缓、喉痉挛、呛咳发生率。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 两组不同时间段SBP、DBP、HR对比结果

观察组T0、T1、T2、T3、T4时SBP、DBP、HR与对照组差异无统计学意义 (表1)。

表1 不同时间段SBP、DBP、HR两组对比结果Table 1 Comparison results of SBP, DBP and HR in different time n=60)

2.2 Ramsay评分、VAS评分两组对比结果

观察组T1、T2、T3、T4时Ramsay评分均显著低于对照组(P<0.05)(表2)。

表2 不同时间段SBP、DBP、HR两组对比结果Table 2 Comparison results of SBP, DBP and HR in different time periods

2.3 苏醒指标两组对比结果

观察组睁眼、拔管时间、定向力恢复时间均显著短于对照组(P<0.05)(表3)。

表3 苏醒指标两组对比结果Table 3 Comparison results of recovery indexes between two n=60)

2.4 不良反应发生情况两组对比结果

观察组心动过缓发生率显著低于对照组(P<0.05)(表4)。

表4 不良反应发生情况两组对比结果Table 4 Comparison results of adverse reactions between two groups(%,n=60)

3 讨论

甲状腺手术需要在全身麻醉下实施，麻醉苏醒期随着麻醉深度逐渐变浅，在气管插管、疼痛等刺激下，患者机体交感神经兴奋性显著增高，出现心率增快、血压升高等症状，尤其是气管拔管时各种刺激会引发剧烈呛咳，增加手术区域出血等不良事件发生率[3-4]。另外，甲状腺部位血供丰富，一旦发生术后出血，会压迫周围气管、神经以及血管等，严重者还会出现窒息呼吸、心跳暂停等不良事件，对患者生命安全构成一定威胁[5-6]。为避免手术创伤引发的副损伤，麻醉苏醒期有效、安全的镇静、镇痛极为重要。

右美托咪啶属于咪唑类衍生物，具有较高的选择性，主要作用在蓝斑核a2肾上腺素受体，对多个器官具有保护效果，具有镇痛、抗交感、抗焦虑和镇静催眠功效，右美托咪啶的镇静作用与自然睡眠极为相似，具有无呼吸抑制、清醒镇静等特点[7]。右美托咪啶可以抑制交感神经兴奋性，降低儿茶酚氨、皮质醇释放量，维持心率、血压和心功能稳定[8-9]。本研究示：观察组SBP、DBP、HR、VAS评分、恶心呕吐、喉痉挛、呛咳发生率与对照组比较无差异。观察组T1、T2、T3、T4 Ramsay评分均显著低于对照组，观察组苏醒指标优于对照组，观察组心动过缓发生率显著低于对照组。提示持续静脉注射0.4 μg /kg右美托咪啶应用于甲状腺手术全麻苏醒期安全、可靠。且临床推荐右美托咪啶有效剂量在0.2～0.7 μg /kg。

综上所述，持续静脉注射0.4 μg/kg右美托咪啶对甲状腺手术患者全麻恢复期，可有效维持血流动力学稳定，取得良好的镇痛和镇静效果，且心动过缓发生率较低，临床应用价值较高，值得将该麻醉方法进一步推广。