观察阈值下微脉冲激光光凝联合理气健脾利水法治疗急CSC的临床疗效

曹斌 李娟 赵茜

引言

中浆(Central serous chorioretinopathy，CSC)，一般好发青中年男性，有一定自愈趋势。表现为中浆的神经上皮下积液，2～3月内可部分吸收，伴或不伴RPE脱离[1]，目前研究发现其病变机制主要为脉络膜的血管高度扩张使脉络膜通透性增加以及视网膜色素上皮(retinal pigment epithelium RPE)屏障破坏[2-3]。CSC患者出现黄斑水肿后大多呈现为视力下降伴或不有视物变暗、变形等。特征性的眼底改变是黄斑区视网膜浆液性神经上皮脱离伴或不伴有RPE脱离。据临床症状出现时间本病分为急性CSC和慢性CSC，本研究把病程3月以内归为急性CSC，病后恢复可，视力一般可恢复；把患眼病程超过3月但仍然存在浆液性RPE脱离者定义为慢性CSC，其视功能将会进一步受到损害，发展为迁延性的眼底病变，造成视力不可逆下降、视功能永久受损[4]，577nm阈值下微脉冲激光( subthreshold micropulse laser，SML)，对CSC有一定效果，副作用少、微创、经济、可重复等优点，避免损伤光感受器，调节生长因子表达，促进-视网膜内屏障修复[5]，但病情有反复发作可能。祖国中医药很早就开始认识并治疗CSC，中医认为：视物不清、视物暗影等症状，均可归属到“视瞻昏渺”“视直如曲”等中医病变范畴。

CSC发病因素多样，回顾性研究表明高血压、自身免疫性疾病、皮质类固醇激素增加及A 型性格是其主要的风险因素[6]，和情志抑郁及熬夜等因素有很大关系，但目前具体病因尚不明确，中浆虽然干预治疗之后一般疗效较好，但是面临的病情反复发作造成患眼视力不可逆的伤害，影响患者生活及生存质量。CSC的复发率较高，且慢性CSC及反复发作的CSC预后较急性CSC差，即使研究显示慢性CSC只有20%患者治疗后残留视物变暗、变小、变色等[7]，但大多数慢性CSC无论是PDT还是SML及其他治疗方法均不能获得满意的长期视力效果、视觉质量。祖国医学建议“未病先防，既病防变”治病理念，故在早期结合中医辨证治疗急性CSC对患者视力预后及视觉效果的恢复尤为重要。

本研究基于SML且联合中医辨证治疗急性CSC伴黄斑水肿患者，并且与单纯实施阈值下SML治疗急性CSC比较，研究早期联合治疗急性CSC的临床价值，主张在疾病早期积极治疗，保护CSC患者的视功能，减少复发率，缩短治病周期，提高生活质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选自2017年1月至2019年1月在乐山市中医院治疗的的急性CSC患者，结合最佳矫正视力、眼前节、眼底、荧光素眼底血管造影、黄斑光学相干断层扫描(OCT)等主客观检查诊断为CSC，共41例(41眼)，随机分为两组，其中对照组19例，男12例，女7例，年龄 25～45岁，平均(27.42±3.32)岁，病程均小于三个月；观察组22例，男女比17∶5，年龄20～50岁，平均(29.38±4.32)岁，病程均小于三个月。组间 基线数据保持同质性。

1.2 方法

1.2.1视力检查

采用国际标准视力表，在明亮条件下分别查治疗前后最佳矫正视力( best corrected visual acuity，BCVA)。

1.2.2黄斑视网膜厚度检查(central retina thickness，CRT)

1.2.3眼底改善及有效率

临床疗效参照《中国眼科临床疗效诊断标准》执行：显效-黄斑水肿完全消失，中心凹光反射明亮；有效-黄斑水肿大部分消失，中心凹光反射稍亮；无效-黄斑水肿无显著改善，中心凹光反射仍不可见。总有效率=治愈率+显效率。

1.2.4平均光敏度检查

仪器采用德国卡尔蔡司公司的840视野分析仪，检查前矫正屈光不正，应用全闭值检测方法，参数设置为刺激初值26 db，刺激步长2 db，刺激阈量4 db，保持时间600 ms， 间隔时间400 ms，定量检测中心视野 0°～30°范围 72 点，计算平均光敏感度(mean light sensitivity MS)。

1.2.5治疗方法

对照组单纯实施阈值下577mn微脉冲激光(法国Quantel medical公司光太Supra 577.Y眼科半导体激光机)：光斑大小200 μm，曝光时间0.2 s，起始功率50 mw，以10 mw递增，达到阈值能量(以看见视网膜变白)后再调整模式为微脉冲模式，占空比5%，光斑大小不变，模式选3×3，光斑间距为0，曝光时间不变，治疗能量为阈值能量的3倍,光凝治疗的范围参考荧光血管造影及黄斑OCT结果。

观察组在施行微脉冲激光基础上联合中医辨证予以理气健脾利水方药，方选逍遥汤合五苓汤加减，辨证用量，水煎服，日三次。对照组与观察组均予以一次阈值下微脉冲激光治疗后观察组再接受为期2周中医治疗。

1.2.6统计学方法

运用SPSS 19.0软件进行统计分析，计数资料采用卡方检验， 计量资料采用t检验，均以P<0.05差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗总有效率及眼底情况

表1 治疗总有效率

2.2 最佳矫正视力

BCVA在对照组和观察组治疗前无明显差异(P>0.05)；BCVA在治疗后2周、1月观察组及对照组较治疗前提高(P<0.05)；治疗后2周、1月两组视力提高明显但两组BCVA差异无显著统计学意义(P>0.05)。(见表2)

表2 最佳矫正视力

2.3 视网膜黄斑中心厚度(CRT)

治疗前CRT组间差异不明显(P>0.05)；治疗2周后观察组和对照组均改善明显，且观察组比对照组明显(P<0.05)；治疗1月后CRT较治疗前改善更加显著(P<0.05)，但组间差异无明显统计学意义(P>0.05)。(见表3)

表3 视网膜黄斑中心厚度

2.4 两组患者MS情况

治疗前组间MS无显著差异(P>0.05) ；MS治疗后较治疗前明显提高(P<0.05)，观察组好于照组(P>0.05)；治疗1月后较治疗2周后MS增加(P<0.05)。(见表4)

表4 MS比较

3 讨论

CSC是一种中青年男性患者多发的眼病，其机制目前认为：由于脉络膜毛细血管异常导致视网膜脉络膜外屏障受损，导致浆液性脱离[8]，出现一系列如视力、视觉、色觉改变等症状，若病程进入慢性期后，浆液性脱离长期存在，黄斑水肿，视网膜及RPE功能受损，浆液性脱离持续时间越长，视功能损害会越重，可能发展为视神经不可逆的损伤[9]。李佳等观察到CSC患眼不仅其视网膜厚度增加同时脉络膜厚度也较正常人明显增厚[10]。因此，在早期积极有效的联合治疗，对缩短CSC的病程、促进视网膜下液的吸收、恢复黄斑正常结构，保护黄斑视细胞正常功能、促进CSC的视功能恢复、提高患者生存质量等有着重要意义。577 nm阈值下微脉冲激光是治疗CSC的一般治疗措施，它利用激光的热效应和穿透性，使病变部位色素上皮的蛋白变性、凝固，阻止液体渗出、促进液体吸收。学者们关于CSC的治疗既往做了很多研究，如刘松涛等关于雷珠单抗治疗对CSC的研究、苏雯琪等复方樟柳碱治疗CSC等[11-12]，结果都获得一定视力提高、黄斑水肿减轻等效果，但未对患者进一步视觉质量进行评价，且以上研究都只是单纯运用药物进行治疗，未充分联合阈值下微脉冲激光。徐斌等2013年的临床研究表明577nm微脉冲激光联合药物治疗CSC比单纯药物治疗的恢复时间短、复发率降低[13]。有研究显示，部分患者术后仍需很长一段时间恢复视力及视功能，中药对视网膜的新陈代谢，抑制抗体产生，促进眼底出血和渗出消散，促进视功能恢复[14]，激光治疗后黄斑视网膜水肿都有明显减轻[15]，亢泽峰教授既往研究已指出在CSC早期积极运用中医中药进行治疗干预，能加快渗出的吸收，保护患者视功能[16]。故在CSC早期积极运用中医药干预治疗对患者的视功能恢复及视力保护有积极作用。中医辨证分析后发现，早期本病多与肝、脾的功能失调有关，如情志不舒，气液失调，气滞血瘀，玄府失利；或脾失健运，水湿不化，上达于目。眼科中医大家陈大夫老先生的《中医眼科六经法要》把黄斑区视网膜归属于中焦脾胃，“中央色黄，入通于脾”，病机为脾虚气损，水湿不化[17]，故认为黄斑病变与脾关系密切，从脾论治，健脾利水。同时大多数患者发病之前往往有情志不遂或情志不舒、失眠、劳累等病史，据“急则治其标”的治疗原则，早期在健脾利水的基础上兼顾理气疏肝解郁，选取逍遥汤合五苓汤加减方。具体方义：方中以茯苓为君药，意在补脾渗湿；配伍白术健脾利湿，泽泻、猪苓、炒薏苡仁、车前子等滋阴利水，防止利水太过伤阴，且生化有源，亦能明目；少量温阳药如桂枝以温化水湿；柴胡以疏肝解郁、调和气机；佐少量薄荷，达助柴胡调畅气机且疏肝；生姜、炙甘草调和补中、柔肝、温胃；据“血不利则为水”的原则，眼底视网膜水肿能导致瘀血加重，配当归、芍药、川芎以养血柔肝、活血利水通络。诸药合用，共达健脾理气，渗湿、疏肝、通络之功。

研究结果显示中医联合微脉冲激光治疗急性CSC黄斑水肿，患者的BCVA、MS、MCFT等指标均优于单纯微脉冲激光治疗，且随时间延长患者视功能恢复联合治疗组均优于单纯激光组。

综上所述，逍遥汤合五苓汤联合阈值下微脉冲激光光凝可以明显改善CSC患者的视力，有利于视网膜黄斑水肿消退，促进渗液吸收，缩短疾病愈合时间，有利于视网膜视细胞功能恢复，避免视功能持续性损害，取得了较好的临床疗效，且安全性良好。微脉冲黄斑区激光光凝中浆病灶区，术后五天内有不同程度的水肿加重，视力波动等，考虑激光光凝引起细胞及组织水肿，但光斑瘢痕稳定后水肿及视物模糊好转，为正常反应。本研究缺乏大样本，且暂未对脉络膜厚度观察，还需今后进一步研究。