加速康复外科理念在原发性肝癌围手术期管理中的临床应用

李建君

（广安市人民医院普外科 四川广安 638000）

原发性肝癌(primary hepatic carcinoma，PHC)为临床上常发恶性肿瘤之一，死亡率较高，根据不同的病变部位可分为原发于肝内胆管上皮细胞或肝细胞恶性肿瘤[1]。目前，PHC 的主要治疗手段有两种，依次是手术治疗与非手术治疗，外科手术切除是首选方法，在临床上应用最广泛的根治性措施就是肝切除，切除癌变的肝脏，降低肿瘤的复发转移率，可延长生存时间2～3 年不等[2]。而手术后产生的疼痛是机体对组织损伤和修复过程的一种复杂的生理、心理应激反应，持续时间通常为7 天左右，是一种损伤性疼痛，一般临床上最常见和需要紧急处理的疼痛就是术后疼痛。手术后一旦疼痛未能得到紧急控制，就可能逐渐发展为慢性疼痛，其性质可能转变为神经生理性疼痛或混合性疼痛。疼痛是继体温、脉搏、呼吸、血压四大生命体征之后的第五大生命体征，在临床上对疼痛的管理重视程度逐渐提高。大多数患者在肝脏切除术后会有较为严重的心理反应，且当术后并发症出现时，患者容易产生焦虑、恐惧心理，消极配合甚至放弃治疗。本研究通过观察基于加速康复外科理念的超前镇痛护在PHC 围手术期管理中的临床应用进行分析总结，阐述如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取2018 年6 月～2019 年5 月我院普外科收治的PHC 围手术期患者100 例，随机分为两组(n=50)。加速组中，男26 例，女24 例；年龄35～63 岁(44.23±8.65)岁；病程1～2 年(1.31±0.24)年；受教育年限3～14 年(9.24±2.63)年；长期吸烟史26 例，饮酒史30 例。对照组中，男30 例，女20 例；年龄34～68 岁(44.19±5.83)岁；病程1～3 年(1.42±0.04)年；受教育年限3～14 年(9.26±1.63)年；长期吸烟史25例，饮酒史30 例。两组上述基线资料接近，对比统计学无明显差异(P＞0.05)。

1.2 纳入标准：

①性别不限，年龄30～70 岁；②经临床检验、影像学和病理生理学证实的首次实施手术的PHC 患者；③手术麻醉方式选用全身麻醉，签署知情同意书；④肝功能Child－Turcotte 分级A 级或B 级；⑤预估术后生存期≥3 个月的患者。排除标准：①有精神性疾病；②患有较严重肺、肾以及心血管系统疾病且不能耐受手术；③重要脏器(心、脑、肝、肾)功能严重损害；④合并有神经、呼吸系统以及循环恶性病变；⑤肝癌伴有淋巴结转移或血行传播转移。

1.3 护理方法

对照组给予常规护理干预，按需止痛，包括前期入院教育、住院期间相关的健康宣传、术前机械性肠道护理准备、规范手术饮食、出院指导等，术后常规给予止痛药。

加速组在常规护理基础上实施基于加速康复外科理念的超前镇痛护理方法。护理干预：①成立护理小组，具体包括2 名组长，由普外科医师及护士长担任，4～5 名组员，由肝脏外科高年资护士组成。②组内定期开展有关肝癌患者围手术期的护理专题培训学习，并进行考核要求达标。具体内容包括：向患者介绍手术团队成员、手术目的及方式、指导患者在手术前禁食易消化、清淡不产气的食物等。③术前护理：手术前6 小时禁止进食；术中护理：室温维持在23～25℃，对通过静脉输注的液体加温，若有必要可要求患者穿弹力袜防止发生静脉血栓；术后护理：年老患者以及行动不便者保持穿弹力袜或行腿部气压治疗，有条件可嘱咐患者尽早下床运动。④药物干预：术后按时给予镇痛药物，静脉注射或肌肉注射地佐辛注射液2ml(扬子江药业集团有限公司，批准文号：国药准字H20080329)，每8h 一次，3～5 天。

1.4 观察指标

记录两组患者术后不同时间疼痛NRS 评分、住院时间、排气时间、下床活动时间。记录并发症发生率。评估护理满意率采用问卷表调查，主要内容包括：非常满意、满意和不满意。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 比较两组围手术期疼痛NRS 评分 术前1d 及出院时，两组疼痛NRS 评分差异无统计学意义(P＞0.05)；术后6h、24h、48h，加速组疼痛NRS 评分均低于对照组(P＜0.05)，见表1。

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2.2 比较两组住院时间、排气时间、下床活动时间

加速组术后住院时间、排气时间、下床活动时间均低于对照组(P＜0.05)，见表2。

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2.3 比较两组患者并发症的发生情况

加速组术后出现术后切口感染2 例，静脉血栓1 例，并发症发生率为6.00%；对照组术后出现术后切口感染3 例，静脉血栓3 例，消化道出血2 例，并发症发生率为16.00%，加速组并发症发生率显著低于对照组(X2=4.729，P＜0.05)。

2.4 比较两组患者的护理满意率

加速组的护理满意率为88.00%，显著高于对照组的74.00%(X2=8.621，P＜0.05)。

3 讨论

目前PHC 在中国乃至世界各地发病率仍居高位。病变处于早期和中期的PHC 患者首选治疗方法是手术治疗-肝切除术，其缺点是手术后恢复时间长，且并发症繁多，导致患者的住院时间相对延长。PHC 患者在心理方面容易产生抑郁、焦虑、悲观的情绪。由于疾病的未知性，会给患者带来不同程度的担忧和恐惧，这些因素都不利于疾病的恢复。临床上在围手术期的日常护理中，医护人员偏向于注重生命体征的监测以及电解质和营养的补充，忽略了人性化的疼痛护理，因此患者对于疼痛往往难以耐受。

加速康复外科是在围手术期应用的一门综合性学科，是经过一系列经循证医学证实有效的措施，通过减少临床上外科手术的应激反应，来维持患者机体内环境的稳定，加快术后康复的护理模式[3]。本研究结果显示，术后6h、24h、48h，加速组疼痛NRS 评分低于对照组，住院时间、排气时间较对照组缩短，并发症发生率低于对照组，护理满意率较对照组高。这是因为本研究在PHC 围手术期，采用基于加速康复外科理念的超前镇痛护理，在手术前做好准备工作，做好相关的健康宣教工作，有效的干预患者心理，改善患者的营养状况，可降低患者术中应激反应的发生率；手术中严密监测各项生命体征，营造良好的手术环境，采取措施有效预防并发症发生；手术后规范患者的饮食习惯，倡导早期运动，加速胃肠道的功能恢复，有利于疾病康复[4]。此外，术后疼痛是一种急性疼痛，手术造成的组织损伤导致机体形成一种复杂的疼痛反应。术后疼痛剧烈，严重影响了患者的睡眠质量，导致心理上不良情绪的出现，进一步诱发恶心头晕、高血压，切口渗血、心律失常甚至心梗等并发症的发生，延长康复时间，而本研究加速康复外科理念护理融入了超前镇痛管理，有利于缓解外科手术导致的疼痛，促进术后机体康复。

综上所述，基于加速康复外科理念的超前镇痛护理方法在PHC围手术期管理中明显起到了积极作用，不仅加快了患者的康复，有效预防了术中、术后并发症的发生，还缓解了患者的疼痛体验。本研究结论仍需扩大样本量、进行多中心的研究论证。