Flow-through腕部掌侧桡动脉掌浅支穿支皮瓣在伴有血管和神经缺损的断指再植中的应用效果观察

王 岩 温贤聪 刘德恒 梁小虎 朱晓宙

(广东省农垦中心医院外六科，广东 湛江 524002)

随着工业发展和交通运输日益繁忙，导致手外伤病人急剧增加。流行病学调查显示，手外伤发生率居于外伤发生率第2位，占外科急诊总数20%，骨科总数的40%。手指离断或手指血液运行障碍并皮肤软组织缺损是手外伤临床诊治中的一个难题，由于再植难度大，且对断面皮肤血管修复手段要求高，一直受到外科医生的关注。以往治疗多以静脉移植联合皮瓣修复为主，但手术操作复杂、术后易发生血栓、皮瓣坏死。2003年首次发现桡动脉掌浅支腕屈侧部游离皮瓣修复手指创面，临床疗效明显，但对手指功能恢复，术后恢复情况研究甚少[1]。本研究现重在对Flow-through腕部掌侧桡动脉掌浅支穿支皮瓣在伴有血管和神经缺损的断指再植中的应用效果进行分析，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取本院2015年12月-2018年12月收治动脉缺损的手指软组织缺损者86例的临床资料作为研究对象，所有受损断指均为拇指。根据临床数字随机法分为观察组和对照组，每组43例。观察组男性24例、女性19例，年龄在20-34岁，平均年龄为(26.88±6.98)岁，软组织缺损范围3.4cm×1.5cm-6.0cm×2.0cm，受损原因：压轧伤10例、旋转撕脱伤10例、电锯伤6例、热压伤7例、电击伤8例、化学烧伤2例；对照组男性20例、女性23例，年龄在20-36岁，平均年龄为(27.05±7.22)岁，软组织缺损范围3.0cm×1.0cm-6.5cm×2.3cm，受损原因：压轧伤12例、旋转撕脱伤10例、电锯伤6例、热压伤8例、电击伤5例、化学烧伤2例。2组患者从性别、年龄、软组织缺损范围、受损原因等临床基础资料对比显示无统计学意义(P>0.05)，组间存在可比性。

2 方法：对照组给予指侧方皮质修复治疗。对断指创面进行常规消毒固定后进行缝合，应用食指固有伸肌移位对拇指伸肌进行重建，环指指浅屈肌移位手术对指屈肌腱抽脱者进行重建后缝合断拇掌侧皮肤，设计合适的皮瓣后进行全层切取，暴露腱周组织，游离皮瓣远端的静脉以及拇指远端血管，待皮瓣通过皮下隧道后实施缝合断指掌侧皮肤和皮瓣。观察组给予Flow-through腕部掌侧桡动脉掌浅支穿支皮瓣技术。(1)患者仰卧位，臂丛神经阻滞麻醉下给予患肢上止血带，对创面进行彻底清创后给予骨折复位克氏针内固定，实施屈肌腱损伤修复，对指神经采用外膜缝合法修复，探查拇指指动脉，清除挫伤血管，测量动脉受损长度及软组织受损面积。(2)在手舟骨结节附近桡动脉掌浅支分支穿出点为皮瓣设计关键点，术前采用多普勒彩超对桡动脉掌浅支与掌浅弓交汇处视为血管蒂旋转点，在舟骨结节近侧1cm处对血管蒂进行投影，并作为穿皮点，通过该点与腕横纹平行线为皮瓣轴线，将穿皮点作为皮瓣中心后按照缺损面积放大10%设计皮瓣，根据皮瓣纵轴线为标准左右2cm作为皮肤松紧程度，进而帮助评估最大切取面积。(3)切开皮瓣近端桡侧暴露桡动脉，分离桡动脉掌浅支，逐渐分离掌长肌腱浅层向远端直至确认血管皮支入皮后，将皮瓣携带桡神经浅支、正中神经掌皮支以及前臂外侧皮神经分支进行重建。

3 观察指标：(1)手功能的评定主要方法。采用Wolf运动功能评分量表(Wolf motor function test，WMFT)[2]，主要包括6项上肢运动性任务和9项功能性任务，共15项，各项评分最低0分，最高5分，总分为75分，共分为6个等级；(2)临床总治疗有效率。显效：患者手指功能恢复正常，无术后皮瓣坏死、弹性变差、颜色加深、血栓形成等不良反应；有效：患者手指功能恢复，术后不良反应较少；无效：患者手指功能无改变，术后不良反应明显。总治疗有效率为(显效+有效)/例数×100%。

5 结果

5.1 2组患者手部WMFT运动功能评分量表对比显示：2组治疗前手部WMFT运动功能评分量表，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组治疗后、随访第1个月和第2个月手部WMFT运动功能评分量表均优于对照组，组间差异存在统计学意义(P<0.05)，详见表1。

表1 2组患者手部WMFT运动功能评分量表对比

5.2 2组患者治疗后临床疗效对比：观察组和对照组治疗后临床疗效显示：观察组治疗有临床疗效总有效率为93.02%，优于对照对79.07%，组间对比存在统计学意义(P<0.05)，详见表2。

表2 2组治疗后临床疗效对比(n，%)

讨 论

手指离断或手指皮肤缺损均加大对再植难度，加之受损皮肤血管缺损缺乏，这对手指修复手段要求大大提高，故传统治疗方法会使得患指缩短或直接截指，严重影响手部功能及外观，而且对患者生活带来严重不便，并对心理造成一定创伤。因此，如何通过某种修复方法恢复皮肤软组织缺损的断指血管及神经，保护手指功能和外观十分重要。多年来，临床学者及外科抑制经过积极的努力和探索，发现腕屈侧部桡动脉掌浅支(su perf cial palmar branch of the radial artery，SPBRA)游离皮瓣修复手指创面疗法具有供区损伤小[3]，术后外观好的优点。本研究将该疗法对比指侧方皮质修复治疗，结果显示，观察组治疗后手部功能评分以及临床疗效均优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。这等研究中SPBRA 腕横纹部 flow-through 皮瓣修复伴动脉缺损的拇指软组织缺损，具有手术操作简便、 血运可靠、 术后手部功能及外观恢复好等结果相符[4]。

此外，SPBRA腕部Flow-through皮瓣与以往皮瓣移植可在同一手术视野进行，使得手术更加简便。SPBRA因与指动脉匹配，可为远端指体提供充足血供，重建拇指血流运行的同时修复创面[5]。

综上所述，Flow-through腕部掌侧桡动脉掌浅支穿支皮瓣可有效提高断指再植手部功能，进而提高临床疗效，值得临床推广应用。