Mipo技术结合锁定接骨板治疗Pilon骨折的临床疗效分析

陈桂全 陈伟明(通讯作者) 黄 彬 黄勇仪 梁嘉均

(云浮市人民医院骨科一区，广东 云浮 527300)

胫骨Pilon骨折为累及胫骨远侧关节面的胫骨干骺端骨折，致伤机制多为垂直暴力，多伴有关节面压缩。创伤机制多样，常由于高空坠落、交通车祸、重物砸伤等原因造成，Pilon骨折占下肢骨折的1%，占胫骨骨折的3%-10%[1]。由于Pilon骨折多为高能量损伤，术后并发症较多，临床治疗较为棘手[2]。本次研究主要探讨Mipo技术结合锁定接骨板治疗Pilon骨折的临床疗效，报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取2016年6月-2019年6月期间本院收治的胫骨Pilon骨折患者40例作为研究对象，根据Ruedi-Allgower分型，其中包括Ⅱ型34例、Ⅲ型6例，致伤原因包括摔伤、车祸伤以及坠落伤等。采用随机数字表将其分为观察组与对照组患者各20例；观察组患者中男13例、女7例，年龄26-64岁，平均年龄(41.910.3)岁；对照组患者中男15例、女5例，年龄20-61岁，平均年龄(40.310.9)岁。纳入标准：新鲜骨折；闭合性胫骨Pilon骨折；CT检查确诊，影像资料完整；临床资料完整。排除标准：Ruedi-Allgower I型骨折，病理性、陈旧性骨折；开放性Pilon骨折；软组织挫伤严重，伴有骨筋膜室综合征；关节面损毁严重而无法重建关节面，需行关节置换或关节融合术的；合并心血管系统疾病、呼吸衰竭、严重糖尿病、严重高血压等；依从性差的。

2 方法：术前准备：所有患者均予石膏托外固定或跟骨牵引，予抬高患肢、冰敷、消肿治疗，行踝关节、胫腓骨X线片及CT检查，待患肢肿胀明显消退、皮肤皱褶出现后再行内固定手术治疗，手术时间为伤后9-13天，平均10.5天。(1)对照组采用传统切开复位接骨板内固定治疗，方法如下：手术采用椎管内麻醉或全身麻醉，需固定腓骨或后踝的患者取侧卧漂浮体位，其余采用仰卧体位，如合并腓骨骨折的患者先处理腓骨骨折，取腓骨远端后外侧入路，固定腓骨恢复腓骨长度，然后根据胫骨骨折特点取胫骨下段前侧或前内测切口，胫、腓骨切口间皮桥>7cm，胫骨远端切口不做皮下分离，直接切开骨膜行骨膜下剥离以防皮肤坏死，注意保护胫前肌腱鞘。适当剥离显露骨折端及踝关节面，尽量少剥离骨膜，保护主要骨折块的血运，直视下将骨折端及胫骨远端关节面复位，以克氏针临时固定，不稳定的小骨块以克氏针最终固定，如关节面复位后干骺端骨质缺损较明显时需行植骨，复位满意后改用接骨板、螺钉固定，留置引流管引流。(2)观察组采用Mipo技术结合锁定接骨板内固定治疗，方法如下：手术采用椎管内麻醉或全身麻醉，需固定腓骨或后踝的患者取侧卧漂浮体位，其余采用仰卧体位，如合并腓骨骨折的患者先处理腓骨骨折，取腓骨远端后外侧入路，固定腓骨恢复腓骨长度，然后根据胫骨骨折特点，前侧骨折块取前方小切口，以距骨关节面作为参照，通过牵引、撬拨复位，复位前侧骨折块及关节面，克氏针或螺钉固定，不稳定的小骨块以克氏针最终固定，合并后侧骨折块时，如经牵引复位后位置良好的，可自前向后以空心螺钉固定，如复位不良时，可于处理腓骨骨折的同一切口进入，复位后再以空心螺钉或接骨板固定，如关节面复位后干骺端骨质缺损较明显时需行植骨。复位满意后，于骨折端近端胫前做一小切口，与胫骨远端前侧切口沿胫骨在皮下深筋膜与骨膜之间采用骨膜剥离器分离，建立双向皮下隧道，沿隧道放置锁定接骨板，经皮锁定螺钉固定，留置引流管引流。2组患者术后均予常规抗感染、消肿、冰敷、抬高患肢等治疗。有8例患者术后予石膏托固定踝关节于功能位2-3周(对照组5例，观察组3例)，石膏托制动者，术后第2天进行足趾的屈伸功能锻炼，拆除石膏托后进行踝关节功能锻炼；无石膏托制动者，术后3-7天进行主动踝关节功能锻炼，逐渐增加关节活动度。结合X线复查结果与骨折损伤程度，患者术后1-2个月可进行扶拐行走，逐渐增加负重量。

3 观察指标与评价标准：(1)观察2组患者的手术指标情况，包括手术时间、术中出血量、骨折愈合时间等。骨折愈合判断标准为：X线检查可见骨折线模糊，可见连续性骨痂；不使用外固定的情况下可连续徒步行走3分钟，连续观察14天后骨折部位无变形[3]。(2)观察2组关节僵硬、皮肤感染等并发症发生情况。(3)观察2组短期疗效，评价标准见表1。(4)随访观察踝关节功能评分，采用Mazur评价标准[4]来评价，从有无疼痛、步态、踝关节活动范围、软组织肿胀等方面进行评分，满分100分，分值越高提示踝关节功能越好。评价标准为：优>92分，踝关节无肿痛，步态正常，活动自如；良87-92分，踝关节轻微肿痛，步态正常，活动度可达正常3/4；可65-86分，活动时疼痛，步态正常，活动度为正常的1/2；差<65分，跛行，踝关节肿胀，活动度小于正常1/2。

表1 短期疗效判断标准

5 结果

5.1 2组手术指标情况比较：观察组手术时间短于对照组，P<0.05；观察组术中出血量少于对照组，P<0.05；观察组骨折愈合时间短于对照组，P<0.05，见表2。

表2 2组手术指标情况比较

5.2 2组并发症发生率比较：患者的主要并发症包括关节僵硬与皮肤感染等，患者均未见骨折延迟愈合、不愈合等；2组患者的并发症发生率比较，P>0.05，见表3。

表3 2组并发症发生率比较 (n，%)

5.3 2组短期疗效优良率比较：观察组短期疗效优良率高于对照组，P<0.05，见表4。

表4 2组短期疗效优良率比较(n，%)

5.4 随访2组踝关节功能评分比较：所有患者均获随访，随访时间9-24个月，平均13.6个月，术后1个月、术后6个月以及末次随访时，观察组患者的平均踝关节功能评分高于对照组，P<0.05，见表5。

表5 2组踝关节功能评分比较分)

讨 论

由于Pilon骨折大部分为高能量损伤，且胫骨远端前内侧紧贴皮肤不能提供良好的血运和软组织保护，因而受伤后易发生粉碎性骨折，造成明显骨缺损与移位。胫骨远端软组织薄弱、血液供应相对较差使得Pilon骨折的致残率相对较高，容易合并并发症而降低患者的生活质量[5]。在Pilon骨折治疗中现面临2个矛盾的问题：一方面要尽力获得关节面解剖复位和可靠内固定以利于踝关节的早期功能锻炼；另一方面要尽可能少剥离局部的软组织，以保护原本十分脆弱的局部软组织血供[6]。

对于Pilon骨折，目前临床上强调生物学原则，即细致的软组织暴露、骨折块的有限剥离、间接复位、坚强固定后的早期活动和晚负重[7]，而应用Mipo技术结合锁定接骨板治疗Pilon骨折正是符合这一原则。应用MIPO技术，减少了骨折端及骨折块周围软组织和骨膜的剥离，可减少术中出血量，同时螺钉经皮内固定能最大限度地保护骨折周围软组织和骨膜的血供，有利于骨折愈合和软组织修复，这样更好地避免了切口并发症及骨不连的发生，而锁定接骨板和螺钉的成角稳定机制不依靠接骨板和骨的摩擦力提供稳定，接骨板和骨皮质无需紧密接触，降低了骨膜损伤，最大程度减小了对骨血供的影响，促进骨愈合[8]，另外，锁定接骨板和螺钉形成的内固定支架可以提供高度稳定的内固定，对正常骨质或骨质疏松的骨质均可提供足够的固定，避免初期及继发复位的丢失，有利于患者进行踝关节的早期功能锻炼，使患肢功能早期恢复，故观察组无论从短期疗效、还是随访观察踝关节功能评分均高于对照组。而手术时间方面，使用Mipo技术有时对骨折端及关节面的显露不足，观察组在骨折复位时间大于对照组，但观察组不需剥离骨折端及较多的软组织，故总的手术时间观察组较对照组少。由此可见，Mipo技术在软组织保护及骨折愈合方面有明显的优势，但该技术也存在一定的缺陷，如对粉碎严重及复杂关节内骨折的Pilon骨折在骨折显露及复位作用上有一定劣势，有时为了充分显露及固定粉碎的骨碎块，可能造成手术切口皮肤的过度牵拉导致切口延迟愈合和浅表皮肤坏死，且该术式对手术医师的经验及骨折复位技巧要求较高。

从本次研究的结果上看来，与传统的切开复位内固定相比，Mipo技术结合锁定接骨板治疗Pilon骨折在手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、术后踝关节功能恢复等方面均有一定的优势。但本研究存在病例数较少，部分病例随访时间较短等，需进一步进行相关研究及远期随访。