计算机导航辅助股骨颈骨折空心钉手术的疗效分析

甘 智 谭海涛 陆俭军 陆声榆

(贵港市人民医院创伤骨科，广西 贵港 537100)

青年人的股骨颈骨折多为高能量损伤[1]，骨折移位明显，老年人股骨颈骨折，多为低能量损伤。非手术治疗常出现股骨头缺血坏死和骨不连，影响髋关节功能，而手术治疗能提高此类患者的预后。股骨颈骨折常用Garden分型来指导治疗，分为无移位骨折(I、II型)和有移位骨折(III、IV型)。目前内固定方式主要有空心钉和动力髋螺钉，闭合复位经皮空心钉[2]固定是治疗股骨颈骨折的首选方法。股骨颈骨折对骨折复位和内固定要求高。Schep等[3]发现股骨颈骨折骨折的稳定性、是否发生再移位、骨折愈合与螺钉的位置和方向相关。如何准确地置入空心钉治疗股骨颈骨折已成为临床医师的挑战。传统手术，完全依靠术中反复透视及术者临床经验和操作的熟练度，手术时间长，透视次数多，内固定位置不理想，且术者疲劳导致术者操作的不稳定性，使得患者治疗效果欠佳。近年来，随着计算机导航的发展，为骨科精准手术带来了巨大帮助，通过可视化手术，提高了手术的安全性及精确性。因此，本研究采用计算机导航辅助股骨颈骨折空心钉内固定术，疗效显著，报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取2016年1月-2018年1月在我院手术治疗的62例股骨颈骨折患者。纳入标准：(1)符合股骨颈骨折诊断，有手术指征。(2)年龄在20-65岁之间。(3)所有患者均为外伤所致。排查标准：(1)合并严重骨质疏松、开放性骨折。(2)多发骨折。(3)陈旧性骨折、病理性骨折。(4)同侧髋关节脱位，合并血管神经损伤。用随机数字表法分组，骨折类型按Garden分型。观察组共32例，男12例，女20例，年龄20-61岁。I型6例,II型3例,III型10例，IV型13例。对照组共30例，男10例，女20例，年龄26-65岁。I型5例,II型2例,III型15例，IV型10例。2组病例在性别、年龄、骨折类型方面差异均无统计学意义(P<0.05)。

2 设备：计算机导航系统(美力敦)，C型臂机，骨科牵引床。

3 手术方法：观察组患者仰卧于骨科牵引床,患肢固定于牵引架上,健侧肢体屈曲、外展，无移位骨折无需复位，有移位骨折常规使用惠特曼技术牵引复位。C型臂机透视确定复位满意。首先在髂前上棘钻孔,安装参考架，参考架上按着反射球。连接导航和C型臂机，完成注册工作，使参考架、C型臂机靶罩在导航摄像头的有效区域内并完成校准。C臂机先拍空片，然后分别获取股骨颈正侧位图像，手动保存在计算机内。导航系统可自定义虚拟导针，术中模拟导针位置，测量螺钉长度，调整到最佳位置后固定于图像上。同样方法确定另外两枚螺钉。最后在指引器引导下钻孔，置入导针后，扩外出皮质，按照模拟螺钉长度置入空心钉，完成内固定。术后常规C型臂机透视复查复位及内固定情况。计算机导航系统的屏幕,提高可视化屏幕，全程在可视情况下辅助完成手术。对照组患者体位、复位方法、术前透视同实验组，常规消毒铺巾后，在C型臂机反复透视下确定导针进针点，反复调整方向，进入合适深度，深达股骨头软骨下骨5mm，测深，用空心钻扩外侧皮质，通过导针置入倒三角排列的3枚空心钉。术后C型臂透视正、侧位X线片，确定螺钉位置良好。

4 术后处理：术后第1天即可下床部分负重，复查X线片、CT，切口3-5天换药，术后14天拆线。术后1、2、3、6、12个月门诊复查X线片，根据骨折愈合情况，调整康复计划。

5 评价指标：(1)手术时间。由第1枚导针置入开始，到3枚空心钉固定完成结束。(2)术中透视次数。(3)术中钻孔次数，每改变进针点算1次。(4)术中出血量。(5)术后髋关节Harris评分。

7 结果：2组患者手术顺利完成，术中、术后无并发症，术后切口甲级愈合。观察组手术时间、透视次数、钻孔次数、术中出血量均小于对照组，穿孔次数几乎1次成功，差异有统计学意义(P <0.05)，见表1。观察组髋关节功能Harris评分高于对照组，差异有统计学意义(P <0.05)，见表2。

表1 2组病例手术时间、透视次数、钻孔次数的比较

表2 2组病例髋关节功能优良率比较(n，%)

讨 论

股骨颈骨折是全身骨折中较为严重的致残性骨折。骨折类型、移位程度、复位质量、内固定稳定程度与治疗效果相关。股骨颈骨折后容易发生骨不连和股骨头缺血坏死。3枚空心螺钉固定是目前首选的固定方法。股骨颈存在颈干角、前倾角与颈倾角，给术者带来巨大挑战。空心螺钉内固技术要求严格，空心钉置入标准包括：3枚螺钉呈倒三角形放置[4]，互相平行，3枚螺钉应尽量分散置入，每枚螺钉螺纹应超过骨折线且其尖端到达股骨头软骨下5mm。此外，在股骨颈中的位置不能过于靠后上以防损伤骺外侧动脉。因此，在手术中要将螺钉准确置入到正确部位需要术者有熟练的手术技术及反复透视以调整角度和导针长度，这无疑会影响股骨颈内骨质进而影响最终螺钉的稳定性和强度；此外医护工作者和患者放射暴露增多。因此，临床上急需一种准确性高、可减少辐射的辅助置钉方法。计算机导航的应用是一个较好的解决方法[5-6]。

本研究观察组手术时间、透视次数、钻孔次数、术中出血量均小于对照组(P <0.05)，观察组在第1例手术中,由于手术操作不熟练,安装导航引参考架不稳定,导航图像与真实位置偏差较大，经调整后,重新固定参考架及注册,追踪器都能顺利引导手术全过程。说明计算机导航辅助有利于股骨颈骨折空心钉手术顺利进行，可减少无效操作及手术损伤。观察组髋关节功能Harris评分优良率高于对照组(P <0.05)，说明计算机辅助下空心钉可改善股骨颈骨折内固定术后髋关节功能。本研究结果显示，使用计算机导航辅助下空心钉内固定能够明显减少术中透视次数，缩短手术时间，减少术中出血，提高内固定置入的准确性[7]，术后恢复良好。 其优点为：(1)减少钻孔对股骨外侧皮质及股骨头血运的影响[8,9]，避免发生粗隆下骨折；(2)术中透视次数减少，减少了患者和医护人员X线辐射伤害；(3)缩短手术时间，减少术中出血量；(4)空心钉准确放置既能增加骨折固定的稳定性，提高术后髋关节功能。

综上所述，计算机导航辅助股骨颈骨折空心钉手术可提高内植物置入的精确性[10]，减少术中透视时间，缩短手术时间，减少术中出血，术后髋关节功能恢复良好，值得推广应用。