电子病历在线质控住院病案首页的缺陷研究

文/福建省三明市第二医院 范小丹

随着现代科学技术的飞速发展，信息化技术已经融入人们日常生活中。以医院日常管理为例，由于信息化技术的加入也为其科室管理工作实施带来了新的要求。通过电子病历管理能够提高医院科室病历管理效果，但是由于电子病历与传统病历管理之间具有明显的区别，如果不能掌握好二者之间的管理方式，将会对医院自身管理工作实施造成不利影响。所以为了提高医院电子病历管理质量，相关从业人员已经就电子病历管理的质量控制做出了分析，借助在线质控管理，能够排查电子病历管理中的缺陷，对提升电子病历管理质量具有重要指导意义。故而本研究选取电子病历在线质控前后我院电子病历2000份为研究对象，研究电子病历在线质控住院病案首页的缺陷，现阐述如下。

一、资料与方法

（一）一般资料。研究对象选择2018年1-6月1000份病历，命名为对照组；2019年1-6月1000份病历，命名为实验组。自2019年1月起我院开始实施电子病历在线质控管理办法，此后所有电子病历均进行在线质量控制检查。对所有电子病历首页缺陷情况评估，并且分析电子病历首页缺陷出现的原因，及相关人员的病历填写抽查结果。两组所选定的电子病历资料对比无差异（P＞0.05），有可比性。

（二）方法。对所有选定的电子病历进行质量筛查，找到存有缺陷的电子病历，就电子病历缺陷的原因作出评估，找到诱发电子病历首页缺陷的各项因素，然后及时排除存有缺陷的电子病历。及时针对缺陷电子病历分析，要求相关人员整改，完善电子病历撰写规范，细化电子病历质量控制条例，从而为电子病例的质量控制提供帮助。

（三）统计学处理。用SPSS22.0统计软件作数据处理，计数资料用（x2）校验；计量资料用（t）校验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

二、结果

（一）比较两组电子病历首页缺陷情况。通过统计，实施电子病历在线质控管理的实验组达到5.10%首页缺陷率，而实施常规管理的对照组则达到35.60%首页缺陷率，与对照组相比，实验组患者首页缺陷率获得降低明显的效果，差异与统计学意义判定标准相符（P＜0.05），详情如表1所示。

表1 两组电子病历首页缺陷情况比较结果[n(%)]

（二）比对和统计两组电子病历住院病案首页缺陷原因。经过统计，发现我院电子病历住院病案首页缺陷原因主要和医生诊断不规范，基本信息填写不全、不正确，编码规则掌握程度低，临床术语库不完善四方面因素相关，其中基本信息填写不全、不正确为最主要的原因。与对照组相比，实验组各个原因例数均获得降低明显的结果，比对差异与统计学意义的判定标准相符合（P＜0.05），详情如表2所示。

表2 电子病历住院病案首页缺陷原因

（三）两组电子病历住院病案首页填写抽查结果分析。电子病历在线质控管理实施前后工作人员不变，均选择20名，对2组电子病历管理人员首页填写进行评价，发现实施电子病历在线质控管理之后，相关人员编码水平、技能应用和知识储备评价上均获得提升明显的效果，两组比对差异与统计学意义判定标准相符合（P＜0.05），详情如下表3所示。

表3 两组电子病历住院病案首页填写评价比对结果

三、讨论

在新时期社会发展中，医院管理工作实施的要求越来越高。一方面要提升医院管理质量，一方面要以现代化科学技术为基础，就医院日常管理中存在的问题进行排查。通过电子病历管理工作实施能够转变医院日常管理方式，对提升医院自身管理质量具有重要指导意义。作为医院管理人员，需要迎合现有医院管理工作实施需求，就医院管理中的电子病历管理工作作出科学的评估，从质量控制检查分析着手，就诱发电子病历质量问题的因素分析，然后及时地清除电子病历缺陷影响因素，从改进电子病历质量控制着手，全面细化电子病历撰写规范，提升电子病历撰写能力。对于我院现有发展工作实施而言，在线电子病历质控的引入对我院自身发展能力提升时是具有重要指导价值的。所以作为我院管理人员，需要结合我院现有管理工作实施需求，就电子病历管理工作评估作出科学的分析，然后以质量控制审查为基础，就出现电子病历缺陷的各项因素做出分析，并且及时的制定管理措施，以此更正电子病历缺陷。

本研究结果显示：电子病历发生首页缺陷的原因主要包含四个方面，即医生诊断不规范、基本信息填写不全、不正确、编码规则掌握程度低、临床术语库不完善，分析如下：医生诊断不规范表现为：对病案首页填写规范掌握不够深入，医生诊断习惯对本科疾病进行选择，面对转科患者，主诊选择错误的情况很容易发生，诊断进行填写时，现病史、本次住院预后及诊治、新发疾病、临床症状被遗漏，甚至有的诊断书客观性缺乏、诊断依据缺少；面对复杂术式，手术信息和有创操作常常发生遗漏；很多疾病填写时应用比较笼统的术语。患者基本信息填写不完整不准确表现为：漏填：漏填国籍、出生地、邮编等；错填：邮编错误，联系人关系错误等；不规范：有些项目有备选项需双击选择，各种地址填写未按要求填清省市县街道门牌号码。编码规则掌握程度低表现为：电子病历工作人员没有充分掌握ICD编码规则，诊断和术语方面合并和不合并问题不清晰，不能很好地应用编码库。临床术语库不完善表现为：没有完善的临床术语库，在字典库中对临床术语找不到时，不会对归类进行放大，会对不确定的术语进行随便查找，导致错误发生。本研究结果显示，实施电子病历在线质控管理后与管理前相比电子病历首页缺陷率得以降低明显（5.10%vs35.60%），差异与统计学意义判定标准相符（P＜0.05），同时管理人员编码水平、技能应用和知识储备评价也得以显著提升，可见，实施电子病历在线质控管理效果显著。

针对电子病历发生首页缺陷的原因实施改进策略强化在线质控极为重要，对临床医师通过培训的方式，强化首页质控意识，提升控制能力，对考核进行强化，病案首页质量挂钩于年底评选、职称晋级、科室绩效，以此将首页质控重视度提升；对临床术语库进行完善，与国家标准和临床需求相结合，对我院临床术语库进行不断更新和维护；对系统辅助功能进行完善和开发，对示范和说明填写，对逻辑判断进行设置，在源头上杜绝错误，环节质控实现信息化，目标设置为零缺陷；强化编码团队建设，对智能编码系统进行研发等。