一线无创筛查53 634例单胎性染色体非整倍体胎儿的产前诊断和妊娠选择

魏凤香 罗小金 胡亮 温丽娟 刘金星 刘效依 陈婧 杨洁霞 尹爱华 陈争

性染色体非整倍体（sex chromosome aneuploidy，SCA）在新生儿中的发病率为1/1 200 ～1/400，胎儿期高达1/435，几乎是21 三体发病率的两倍。最常见的性染色体非整倍体异常主要为45，X（特纳综合征）、47，XXY（克氏综合征）、47，XXX（超雌综合征）、47，XYY（超雄综合征）和SCA 嵌合体［1］。SCA 的临床差异化比较大，大部分存在智力偏低情况，45，X 和47，XXY 相较于47，XXX 和47，XYY，其性腺发育和生殖能力均较差，临床工作中对于SCA，尤其SCA嵌合体胎儿的妊娠选择存在比较大的疑惑，给产前咨询和产前诊断工作带来了巨大挑战［2］。以往大部分的SCA 病例并不能有效筛检出来，少数SCA 病例的检出主要因妊娠高危（唐氏筛查高风险或高龄）行产前诊断偶然发现。无创产前检测（NIPT）技术是一种高精度筛查方法，在我国主要作为二级筛查方案广泛应用于筛查胎儿非整倍体异常，可以有效筛查出胎儿SCA 病例［3］。本研究依托政府提供公共卫生项目支持，利用NIPT 作为一线筛查技术对本地区所有来深圳市龙岗区妇幼保健院建档的孕妇提供免费筛查。随着NIPT 技术的广泛应用，以往不能筛检出的大部分SCA病例和诊断结果展现在遗传咨询医师面前，给产前咨询和诊断工作带来困扰和挑战。本研究旨在探讨NIPT 作为一线筛查技术筛查后经核型确诊的136 例SCA 病例的妊娠指征、类型、超声表现、妊娠选择及其跟踪随访进行回顾性总结分析，为将来产前SCA病例的科学妊娠提供理论依据。

资料与方法

一、资料

2016年1月至2020年2月在深圳市龙岗区妇幼保健院产科建档，孕周大于12 周所有选择NIPT 产前筛查的单胎孕妇。孕妇平均年龄为28.6（16 ～43）岁，采血时的平均孕周为16.8（12 ～26）周，见表1。孕妇的妊娠指征包括低风险妊娠、高龄、唐筛高风险、唐筛临界值风险及超声结果异常（超声异常的类型主要为NT 增厚和侧脑室轻度增宽），见表2。NIPT 检测指征不包括夫妇一方染色体异常、染色体异常分娩史及1 年内接受异体输血者等。所有NIPT 筛查结果为SCA 高风险者均建议产前咨询后行羊水穿刺染色体核型分析确诊。拒绝产前诊断者，跟踪随访至孕妇正常分娩3个月后。产前诊断为SCA胎儿，跟踪随访至婴儿1周岁后。

二、NIPT检测

EDTA抗凝管抽外周血5 mL，6 h内用两步离心法分离血浆：1600 g 4 ℃离心10 min，取血浆，血浆16 000 g 4 ℃再离心10 min，将血浆存储至-80 ℃冰柜待提DNA。取200 mL 血浆提取游离DNA 并纯化，建库、Pooling、标签。BGISEQ-500 测序仪进行测序。计算每条染色体的Z值，参照标准化来判断染色体是否异常。

三、羊水染色体分析

B 超定位辅助羊膜穿刺术，抽取20 mL 羊水，常规方法进行细胞培养、收获、制片及G或N显带染色体核型分析，标本使用Leica SL120全自动核型扫描分析系统，扫描100 个细胞分裂相，挑选长短适中、分散良好核型计数20个，分析5个，嵌合体及异常核型加倍计数至100 个。核型诊断标准依据2016 年人类细胞遗传学国际命名体系（ISCN 2016）。

结果

2016 年1 月至2020 年2 月，53 634 名单胎妊娠妇女接受了NIPT检测，检出SCA高风险294例，阳性筛查率为0.55%（294/53 634）。294 例SCA 高风险病例中19例产前咨询后拒绝进一步侵入性产前诊断，275 例选择羊水穿刺明确胎儿核型为SCA 病例136例，总的阳性预测值为49.5%（136/275）。主要包括22例45，X（16.2%）、45例47，XXY（33.1%）、29 例47，XXX（21.3%）、33 例47，XYY（24.3%）以及7例嵌合体（5.1%），见表2和表3。

表2 136例SCA病例妊娠指征分布

一、产前SCA病例的妊娠指征分布

136 例SCA 病例的妊娠指征分布如下：58 例（42.6%）为低风险妊娠、41 例（30.1%）为高龄（≧35 岁）妊娠、9 例（6.6%）为唐筛高风险、16例（11.8%）为唐筛临界值风险，12例（8.8%）超声异常（含NT增厚）。

二、产前SCA病例的妊娠选择

136 例SCA 病例中64 例（47.1%）选择继续妊娠，72 例（52.9%）选择终止妊娠。终止妊娠病例主要包括19 例45，X、35 例47，XXY、7 例47，XXX、8 例47，XYY 和3 例嵌合体，47，XYY 选择终止妊娠的病例部分因为同时伴随NT 明显增厚（NT>3.5 mm），其相应的终止妊娠率分别为86.4%、77.8%、24.1%、24.2%和42.9%，本研究中的终止妊娠病例均出现在2017年以前，见表3。

三、产前SCA病例的妊娠选择与超声发现

136 例SCA 病例中，产前诊断前或后超声检查结果异常21 例（15.4%），主要包括14 例45，X（63.6%，14/22）、3 例47，XXY （6.7%，3/45）、1例47，XXX（3.4%，1/29）、1例47，XYY （3.0%，1/33）和2例嵌合体（28.6%，2/7）。14例45，X确诊超声结果异常主要为8例（57.1%，8/14）水肿水囊瘤、3 例（21.4%，3/14）生殖器模糊、1 例马蹄内翻足畸形、1 例心脏缺陷及1 例腹腔积水。3 例47，XXY 病例中1 例超声结果显示为肠管强回声、1 例 法 洛 四 联 症 和1 例NT = 4.4 mm 的 胎 儿。1 例47，XXX 病例超声显示胎儿室间隔缺损。1 例47，XYY病例超声显示胎儿NT=4.1 mm。2例嵌合体病例中1 例超声显示胎儿水囊瘤和1 例生殖器模糊。超声结果未见异常的115 例SCA 病例中，53 例（46.1%）选择终止妊娠（4例45，X、33例47，XXY、7 例47，XXX、8 例47，XYY），62 例（53.9%）选择继续妊娠。超声检出异常的21 例SCA 病例中，19 例（90.4%）选择终止妊娠（14 例45，X、2 例47，XXY和3例嵌合体），2例（9.6%）选择继续妊娠，见表4。

四、64例SCA继续妊娠病例的妊娠结局和跟踪随访

64 例（47.1%，64/136） SCA 病例产前咨询后选择继续妊娠，主要包括3 例45，X（18.2%，4/22）、10 例47，XXY（22.2%，10/45）、22 例47，XXX （75.9%，22/29）、25 例47，XYY （75.8%，25/33）和4 例嵌合体（57.1%，4/7）。64 例SCA 病例跟踪随访显示3 例因孕期超声异常（2 例45，X和1例47，XXX）而终止妊娠，2例（1例45，X和1 例47，XXY）孕期发生自发流产，46 例（7 例47，XXY、15 例47，XXX、20 例47，XYY 和4 例嵌合体）已生育表型正常儿（跟随随访至出生后1周岁），5例（3例47，XXX 和2例47，XYY）仍在正常妊娠中，8例失访，见表5。

讨论

近年来，随着NIPT 广泛应用于产前筛检21、18 和13 三体常染色体非整倍体异常，大量的SCA病例也被有同时效地检测出来，虽然其阳性预测值相对较低（50%～80%）［4］。本研究275 例NIPT 筛检为SCA 高风险病例中选择侵入性产前诊断后，136例（49.5%）确诊为SCA，提示NIPT 作为一线筛查技术，可以有效筛检以往血清学筛查方法漏筛的产前SCA病例，其阳性预测值相对较低的主要原因可能为母体SCA 嵌合和限制性胎盘嵌合体。Boyd PA等［5］报道，NIPT筛检出的SCA中8.6%是由于母体性染色体嵌合所导致的。限制性胎盘嵌合体在所有孕妇中的发病率为1%，而用于NIPT检测的游离DNA来源于胎盘，因此NIPT 结果为SCA 时，并不能作为诊断结果直接选择终止或继续妊娠［6］。SCA 类型中又以45，X的阳性预测值最低，其部分原因可能为X 染色体GC 含量较低，也有研究认为与孕妇年龄有关［7］。

表3 136例不同类型的SCA病例的产前诊断妊娠选择

表4 136例SCA病例的妊娠选择与超声结果（产前诊断前或后）

表5 64例SCA继续妊娠病例的妊娠结局和跟踪随访

在NIPT被广泛应用于产前筛查之前，SCA主要是通过血清学筛查或高龄妊娠行产前诊断偶发性被筛检出来。以往的研究显示，SCA病例的妊娠指征主要为超声结果异常、高龄妊娠、唐筛高风险和NT增厚等。对于45，X病例，其大部分的产前指征为超声结果异常（胎儿水肿）；对于其他类型的SCA，其主要妊娠指征为高龄和唐筛高风险［8］。本研究基于NIPT 作为一线筛查技术应用于产前筛查，SCA病例的妊娠指征相较于之前的报道发生了巨大改变，本研究数据显示，SCA病例的主要妊娠指征为低风险妊娠（42.8%）行NIPT筛查检出，其次为高龄妊娠（29.7%） 和血清学筛查高风险（6.9%），提示NIPT 作为一级筛查方案相较于当前普遍作为二线筛查方案更能全面有效筛查SCA 病例。与此同时，随着SCA病例被大量筛检出来，对于当前的产前诊断和产前咨询也提出了更高的要求和挑战。

本研究核型确诊的136 例SCA 病例中，产前诊断前或后检出超声结果异常21 例（14.5%），主要来自45，X（66.7%，14/21）。本研究显示45，X产前超声异常率（63.6%，14/22）最高，其产前特征特异性超声异常为水肿水囊瘤和生殖器模糊，而47，XXX、47，XXY 和47，XYY 并未检出显著特异性超声异常结果，异常超声表型相对缓和。提示NIPT筛查或核型诊断为45，X时，应结合超声检测结果进行产前诊断分析。研究发现，超声异常的SCA 病例孕妇更倾向于选择终止妊娠，尤其45，X和47，XXY同时伴有比较严重的生殖问题［9］。本研究结果显示所有45，X和47，XXY病例超声结果异常均选择了终止妊娠，但同时也显示45，X 和47，XXY病例即使超声结果正常，亦有大部分孕妇因担心胎儿潜在的临床表型、智力发育和生殖能力问题而选择终止妊娠。另研究发现，超声正常的SCA病例中，孕妇年龄和是否存在不良妊娠史亦影响孕妇妊娠选择，高龄和多次不良妊娠史的孕妇更倾向于冒险选择继续妊娠，对SCA胎儿持有更加谨慎乐观的态度［10］。

136 例确诊SCA 病例中共72 病例（52.9%）选择终止妊娠。其中45，X、47，XXY、47，XXX、47，XYY 和嵌合体的终止妊娠率分别为86.4%、77.8%、24.1%及24.2%，与早期国内的研究结果差异比较大，有研究显示2008 年SCA 病例终止妊娠率为96%，2013年的SCA终止妊娠率为84%［11］，显示SCA妊娠终止率有明显下降的趋势。但仍明显高于本研究的52.9%。该研究指出2016年“二孩”政策之前，夫妇宁愿选择终止妊娠也不愿接受存在潜在风险的SCA“一孩”，而2016 年之后，夫妇选择继续妊娠SCA胎儿的意愿逐渐增加。Lam等研究指出，中国香港从1994 年到2014 年其SCA 的总妊娠终止率为55.6%［12］，与本研究相近，该研究认为过往对于SCA的部分病例报道存在误解和歪曲，导致了SCA 病例的高终止妊娠率。此外，越来越多的NIPT 假阳性SCA 病例被证实来源于SCA 父系（47，XYY）或母系（47，XXX）干扰所致，显示部分SCA 病例47，XXX 和47，XYY 可能并无明显智力发育障碍和生殖缺陷，即便是47，XXY也有借助体外辅助生殖成功生育小孩的案例报道［13］。本研究显示，影响SCA妊娠选择的主要因素为SCA的类型和超声结果是否正常，45，X（86.4%）和47，XXY（77.8%）的妊娠终止率明显高于47，XXX（24.1%）和47，XYY（24.2%），SCA嵌合体病例的妊娠选择主要依据异常SCA的嵌合病例和是否存在超声异常。另有研究表明，孕妇年龄、不良生育史、受教育程度及家庭经济条件等亦是影响妊娠选择的主要因素［14-15］。

本研究64 例被确诊为SCA 病例后选择继续妊娠，主要为3 例45，X（13.6%，3/22）、10 例47，XXY （22.2%，10/45）、22 例47，XXX （75.9%，22/29）、25 例47，XYY（77.1%，25/33）和4 例嵌合体（57.1%，4/7）。3例选择继续妊娠的45，X 病例中2 例随后超声检出异常终止妊娠，1 例发生自发流产，进一步说明NIPT 提示45，X 时应及时选择产前诊断和定期超声监测，且预后较差。61 例（47，XXY、47，XXX、47，XYY 和嵌合体）病例中，46 例（75.4%，46/61）均已生育表型正常儿，提示上述类型SCA无论是孕期还是胎儿出生后都无特殊超声表现或临床表型，但在后续生长发育过程中是否会存在生殖器结构、第二性征异常或学习认知能力差，需密切跟踪随访。8 例失访病例中4 例孕妇拒绝跟踪随访，部分孕妇表示婴儿各方面都很正常，不想生活被打扰，提示失访病例中大部分都生育了表型正常儿，且对SCA儿持有比较谨慎乐观的态度。本研究不足之处在于大部分SCA病例要在青春期后才能观察或发现是否存在第二性征异常，入学后方能发现是否存在学习认知能力较同龄人差，本研究中的SCA病例跟踪随访周期较短，婴儿年龄较小，对于是否存在上述临床特征无法预知，需长期跟踪随访。

综上，本研究证实，NIPT作为一线筛查技术可以更全面有效地筛检SCA 病例，47，XXX、47，XXY和47，XYY的阳性预测值高于45，X。孕妇夫妇对于47，XXX 和47，XYY 比较谨慎乐观，倾向于选择继续妊娠，而45，X和47，XXY则更倾向于选择终止妊娠。45，X相较于其他类型SCA 更具有比较特异性的产前超声异常特征，不同类型的SCA和是否存在超声异常是影响孕妇妊娠选择的主要因素。因此，产前诊断工作中非常有必要为SCA孕妇提供详细科学的产前咨询，尽可能让孕妇做出正确的妊娠选择。